En 64 år gammel hvit kvinne med en historie med stadium I skvamøs cellekreft i høyre mellomlunge, nyretransplantasjon sekundær til membranøs glomerulonefritt, en historie med tidligere VTE, hypertensjon, kronisk obstruktiv lungesykdom og stadium fire kronisk nyresykdom ble sendt til beredskapsavdelingen (ED) for behandling av dyp venetrombose (DVT). Pasienten hadde blitt sendt av pulmonologen etter å ha fått polikliniske, nedre ekstremitetsvenøse Doppler-ultralydundersøkelser tidligere den dagen. Pasienten hadde nylig vært innlagt på sykehus for en episode av lungebetennelse og ble utskrevet to uker tidligere, hvor hennes warfarin ble avbrutt av uklare grunner; hennes historie med stadium I (T1a, N0) skvamøs cellekreft i lungene hadde bare blitt minimalt adressert under dette inntaket. Pasienten hadde ikke hatt en positronemissjons-tomografi for å vurdere stadiene av svulsten på nesten 10 måneder. I tillegg hadde hennes siste onkologiske notater fra seks måneder tidligere etter to behandlinger av stereotaktisk ablativ strålebehandling vist en stabil CT-skanning av thorax og anbefalt CT-overvåking i seks måneder. Imidlertid viste en CT av magen som ble tatt tre uker før hennes besøk på beredskapsavdelingen for å vurdere urinveiene, en uspesifikk 1,9 cm hypodensity av leveren, som potensielt var relatert til metastatisk sykdom. På dagen for hennes ED-vurdering, rapporterte hun hevelser i høyre underben uten rødhet og smerter i høyre ben som forårsaket problemer med å gå. Hun benektet svakhet eller sensorisk tap, blære- eller tarmproblemer, hodepine, feber, brystsmerter, dyspné og alle andre systemundersøkelser. Pasientens vitale tegn var stort sett normale ettersom hun var febril (36,2° Celsius) med en hjertefrekvens på 81 slag per minutt, respirasjonsfrekvens på 16 pust per minutt, blodtrykk på 136/82 millimeter kvikksølv (mm Hg), og en oksygenmetning på 97 % på romluft. Pasientens fysiske undersøkelse var bemerkelsesverdig for mild ømhet i den bakre delen av høyre over-, midt- og underben, med intakt distal nevrovaskulær status. Det var ikke noe overliggende erytem eller ødem. Resten av hennes fysiske undersøkelse var stort sett normal, inkludert en nevrologisk undersøkelse uten noen mangler. Pasientens laboratorieundersøkelse var bemerkelsesverdig med en kreatinin på 2,07 milligram per desiliter (mg/dL) (normalområde 0,57–1,00 mg/dL) og estimert glomerulær filtreringshastighet på 25 (normalområde >58), forhøyet leukocyttall på 13,2 tusen (K)/mikroliter (μL) (normalområde 3,4–10,8 K/ μL), blodplatetall på 96 K/μL (normalområde 150–379), protrombintid på 13 sekunder (normalområde 9,1–12,0), internasjonal normalisert ratio (INR) på 1,26 (normalområde 0,80–1,20), og partiell tromboplastintid på 27,6 sekunder (normalområde 24,4–31,4). Hennes nedre ekstremitets venøse Doppler studier, gjennomgått ved ankomst i akuttmottaket, demonstrerte akutt dyp venøs okklusiv sykdom av de bilaterale peroneale venene og den høyre felles lårvenen i tillegg til akutt overfladisk okklusjon av den høyre større saphenusvenen. Gitt pasientens tidligere historie med VTE, tidligere nyretransplantasjon og nåværende funn av bilateral DVT, ble både vaskulærkirurgiske og transplantasjonstjenester konsultert; begge anbefalte initiering av intravenøs heparininfusjon for full antikoagulasjonsbehandling. Heparin bolus og drip ble initiert. Hospitalisten ble konsultert for å ta imot pasienten, ble enig med planen for terapeutisk heparininfusjon og bemerket at pasienten nå ville trenge livslang antikoagulasjon gitt at dette var hennes andre episode av VTE. Hematologi/onkologi ble konsultert, men vurderte ikke pasienten på dagen for innleggelsen. Pasienten hadde en ikke-kontrast CT av thorax utført kort tid etter initiering av heparin for å vurdere vedvarende lungebetennelse. Denne studien viste en forstørret leverskade som var i samsvar med metastatisk sykdom som hadde økt i diameter fra 1,9 cm til 2,4 cm i løpet av de foregående tre ukene. Seks timer etter inntaket utviklet pasienten hodepine. To timer senere utviklet hun deretter sløvhet og forvirring, som utviklet seg over minutter til sløvhet. Pasienten hadde takypne, anisokori og høyt blodtrykk med et systolisk blodtrykk på 200 mm Hg. Hospitalisten avbrøt heparin-dråpen, tilkalla en kode for intubering, bestilte protamine og overførte pasienten til intensivavdelingen. En ikke-kontrast CT-skanning av hodet ble utført for å undersøke om det var mistanke om intrakraniell blødning (ICH). CT-skanningen hennes viste en stor høyre parietal/temporal/okcipital blødning og et høyre subdural hematom ledsaget av en 1,8 cm høyre-til-venstre midtlinjesforskyvning, uncal herniation og kontralateral hjernestamme-kompresjon ( og ). Radiologen tok ikke for seg den potensielle metastatiske etiologien av blødningen. Neurokirurgitjenesten ble konsultert og en kraniotomi ble tilbudt pasientens familie, men ble avslått etter å ha blitt rådgitt om pasientens sannsynlige "dårlige prognose" selv etter intervensjon. I stedet valgte pasientens familie å fortsette med komfortforanstaltninger. Pasienten ble avsluttet ekstubert senere samme dag og døde kort tid etterpå.