En 73 år gammel mann mistenkt for å ha kreft i den nedre gallekanalen ble tatt inn på avdelingen vår for videre behandling. Pasienten hadde hypertensjon, type 2 diabetes mellitus (DM), og atrieflimmer. Laboratoriefunn avslørte økning av total og direkte bilirubin samt alkalisk fosfatase. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi og magnetisk resonans kolangiopankreatografi viste stenose i den nedre gallekanalen, som sterkt antydet tilstedeværelsen av kolangiocarcinom. Tredimensjonal datatomi (3DCT) viste en felles gallekanal tumor og total okklusjon av SMA med kollateral sirkulasjon av gastroduodenal arterien (GDA) og inferior mesenteric artery (IMA). Vi utførte en PD med regional lymfadenektomi på pasienten. Intraoperativt ble det utført en testklemming av GDA. Før og etter GDA-klemmen ble det ikke observert noen endring i tarmfargen eller pulseringen av blodårene (fra SMA til blodårene i mesenterisk periferi). Derfor ble GDA fjernet. Disseksjon av mesopancreas ble utført over den øvre mesenteriske venen, etterfulgt av disseksjon av den felles gallekanalen. Frossen sektionsvurdering viste negative marginer. Den endelige histologien avslørte et 10 × 12 mm stort dårlig differensiert adenokarsinom i gallekanalen. Det var ingen lymfeknuttmetastase, men vaskulær og perineural infiltrasjon ble bekreftet. Det var en internasjonal studie av postoperativ pankreatisk fistel, grad A pankreatisk fistel, men forløpet var ukomplisert og S-1 kjemoterapi ble startet fra postoperativ dag (POD) 27. Pasienten ble utskrevet på POD 30. Han mottok 3 måneders adjuvant S-1 kjemoterapi, som til slutt ble avsluttet på grunn av eksem og dysgeusi. 3DCT på POD 98 og POD 307 viste utvikling av Arc of Riolan mellom IMA og SMA. Ifølge Gaujoux et al. hadde 27 (5 %) av 545 pasienter som ble behandlet med PD, en hemodynamisk signifikant stenose i CA eller SMA med multidetektor-CT []. De fleste tilfellene av SMA stenose og okklusjon var på grunn av aterosklerose; SMA stenting eller bypass ble utført for disse pasientene [] Akutt SMA okklusjon presenterer seg vanligvis med massiv mesenterisk iskemi, men i kronisk okklusjon, dannes det kollaterale forbindelser mellom GDA og IMA som bevarer mesenterisk blodstrøm. Selv om det har vært flere studier av den naturlige historien til asymptomatisk CA/SMA stenose, er det sjelden at symptomer på grunn av iskemi oppstår hvis ikke alle tre arteriene (CA, SMA og IMA) har alvorlig stenose [] van Petersen analyserte 672 tilfeller av kronisk stenose med CA/SMA over en periode på 8 år og klassifiserte kollaterale forbindelser av mesenteriske arterier som gastroduodenal, Buhler-bue, Riolan og Drummond, og han beskrev innsnevringen av blodårene og utviklingen av kollaterale veier [] Når man utfører PD i en pasient med kronisk stenose av SMA, er det nødvendig å fjerne GDA. På grunn av bekymringen for tarmiskemi, er det nødvendig å kjenne til hemodynamikken til kollaterale veier på forhånd. Selv om mange tilfeller av PD for CA okklusjon har blitt rapportert, er det bare ti tilfeller, inkludert vårt tilfelle, som har blitt rapportert hos pasienter med benign SMA okklusjon som har gjennomgått PD eller total pankreatektomi (Tabell ) I mange tilfeller inkluderer de underliggende sykdommene hypertensjon og hyperlipidemi, som anses å være forårsaket av arteriosklerose. Som en respons på tidspunktet for operasjonen, har pasienter som har fått stent på SMA før operasjonen og pasienter hvis blodstrøm ble evaluert ved en klemmeprøve av GDA for å bekrefte fraværet av iskemi etterfulgt av GDA reseksjon blitt rapportert. En oppsummering av den kollaterale sirkulasjonen er funnet i tabell, og Riolan eller Drummond sirkulasjon utviklet seg i alle tilfeller. I kirurgi for pankreatisk kreft kan kolon reseksjon utføres på grunn av kolon infiltrasjon, men i tilfelle av SMA okklusjon er total pankreatektomi også nødvendig. I slike tilfeller er en bypass eller stenting med SMA nødvendig. Vi forberedte oss på SMA rekonstruksjon. Årsaken til SMA okklusjon i dette tilfellet kan tilskrives arteriosklerose fordi hypertensjon og DM var de underliggende sykdommene. I denne pasienten evaluerte vi SMA okklusjon og kollateral sirkulasjon med preoperativ 3DCT og bekreftet at det var en kollateral dannelse fra IMA, etter hvilken PD ble utført. Her evaluerte vi SMA okklusjon og kollateral sirkulasjon med preoperativ 3DCT; kollateral sirkulasjon fra IMA ble bekreftet og vi utførte PD. Det er nyttig å undersøke tilstedeværelsen eller fraværet av tarmiskemi ved å klemme GDA intraoperativt med angiotribeklemme, og PD kunne utføres uten SMA rekonstruksjon. I vårt tilfelle ble utviklingen av Arc of Riolan eller Drummond, som er arkade veier, gradvis bekreftet ved 3DCT på POD 98 og POD 307 etter operasjonen.