En 77 år gammel mann som ikke røyket og hadde en historie med atrieflimmer og pendulerende sinus syndrom etter pacemaker-operasjon opplevde ødem, hudutslett og hudstivhet. Under den første fysiske undersøkelsen var det tydelig at han hadde gule-brune papler og indurerte og pendulerende hudfolder i ansiktet, nakken, det retroaurikulære området, brystet, overkroppen, overekstremitetene og lårene. Han hadde også problemer med å åpne munnen. Det ble ikke observert noen store endringer i neglebedene (dvs. gropdannelser og kapillære sløyfer), men de var tilstede i underekstremitetene. Ødem var tilstede i underekstremitetene. Hudbiopsier avslørte fibrose og godartet fibrocytisk proliferasjon som var i samsvar med skleromyxedema. Kolloidal jernfarging for mucinavsetning oppdaget minimal interstitial mucinavsetning i en biopsi, selv om Verhoeff van Gieson elastisk farging fremhevet fragmentering av overfladiske dermale kollagenbunter. Congo rødfarging for amyloidavsetning var negativ. Bortsett fra telangiektasi, var det ikke bevis på vaskulopati eller trombose assosiert med disse lesjonene. Laboratorietesting av serum- og urinprøver oppdaget et forhøyet nivå av immunoglobulin G (IgG) produksjon, i samsvar med en diagnose av MGUS. Elektroforese av serumproteiner avslørte et totalt IgG nivå på 1500 mg/dL. Forhøyede nivåer av to IgG lambda monoklonale antistoffer (~ 0.4 g/dL hver) med et kappa til lambda forhold på 0.28 ble oppdaget ved immunofiksasjon av serumprøver. De resterende blodverdiene var normale for hemoglobin og kalsiumnivåer, men pasientens nyrefunksjon var litt over normal (kreatininnivå var 1.4 mg/dL og estimert glomerulær filtreringsrate [eGFR] var 54 ml/min/1.73 m2). En 24-timers urinprøve var positiv for lambda Bence-Jones protein på nivåer som var for lave til å kvantifiseres ved immunofiksasjon. Selv om en skjelettundersøkelse var negativ for lytiske lesjoner, inneholdt benmargsbiopsier 4.7% modne plasmaceller. Ytterligere diagnostisk arbeid antydet ikke på multi-organs involvering med skleromyxedem; den første spirometri-testen og diffusjons-lunge-kapasitet for karbonmonoksid (DLCO) var innenfor normale grenser. Et ekkokardiogram indikerte at pasienten hadde diastolisk dysfunksjon, men ellers normal høyre og venstre hjertefunksjon og størrelse med et normalt systolisk trykk i lungearterien på 27 mmHg. Han ble satt på intravenøs immunoglobulin G-terapi med en dose på 40 g/mL administrert hver 6. uke, med en daglig dose på 60 mg prednison og 200 mg hydroksyklorokin to ganger daglig. Det var en betydelig forbedring i pasientens hudsymptomer, og 8 uker senere ble prednison-regimet redusert til 5 mg per dag. Pasienten ble også satt på et thalidomid-regime med en initial dose på 100 mg per dag. Hans IgG-nivåer ble redusert til 600 mg/dL etter ett års vedlikeholdsterapi med dette regimet. I løpet av de følgende 4 årene etter diagnosen skleromyxedema hadde pasienten tre tilbakefall av dermatologiske symptomer av økende alvorlighetsgrad. Episoder med akutte symptomer ble håndtert med en støtdose og gradvis nedtrapping av steroidmedisiner (prednison 60 mg daglig inntil symptomene forsvant, deretter en rask nedtrapping til en vedlikeholdsdose på 5 mg daglig) og økt dose av IVIG. Thalidomidbehandling ble avbrutt 2 år senere på grunn av nevropati, og hydroxychloroquine behandling ble ansett som ineffektiv for å forbedre symptomene. I løpet av denne perioden økte pasientens totale IgG-nivå sakte til 1700 mg/dL med samtidig økning i lambda monoklonale proteiner fra 0,4-0,5 mg/dL og 0,6-0,7 mg/dL. 4 år etter diagnosen opplevde han en akutt episode med hudsymptomer og alvorlig dyspné. Sterkt forhøyede nivåer av hjernens natriuretiske peptid (BNP) (2650 pg/mL), som indikerer hjertestreng, ble oppdaget i serum, og ekkokardiografisk analyse avslørte et forstørret høyre hjerte med nedsatt systolisk funksjon og et forhøyet pulmonalt arterielt systolisk trykk anslått til 70 mmHg. Venstre ventrikulær funksjon og størrelse var normal. Unormale pulmonale hemodynamiske (i mm Hg) ble målt ved høyre hjertekateterisering, spesielt pulmonale arterietrykk på 66/30/42, kilepress på 12, høyre ventrikulære trykk på 66/15 og høyre atrielt trykk på 13. Pulmonal vaskulær motstand ble estimert til 8,2 internasjonale enheter (IU), mens hjertestrømmen var forhøyet til 3,65 L/min. Pulmonal funksjonstesting avslørte en lav DLCO på 50%. En kiste-datamaskin tomografi (CT) skanning utelukket embolisme og parenchymal lungesykdom som medvirkende faktorer til forhøyede høyre hjerter dimensjoner og pulmonal hemodynamikk. Ytterligere laboratorietesting av serumproteiner oppdaget forhøyede nivåer av IgG proteiner (3670 mg/dL) og de to lambda monoklonale proteiner (1,6 g/dL og 1,3 g/dL). En oppfølging benmarg biopsi avslørte en ~ 10% normal utseende befolkning av plasmaceller som ble ansett reaktive til pasientens underliggende skleromyxedema. Basert på kardiovaskulære, pulmonære og hematologiske analyser ble pasienten diagnostisert med en skleromyxedem-bluss med tilhørende pulmonær arteriell hypertensjon (PAH). Han ble først satt på en dobbel behandlingsregime for PAH bestående av 40 mg tadalafil en gang daglig og ambrisentan 5 mg daglig som senere ble økt til 10 mg daglig. I tillegg til å øke ambrisentan-dosen ble en daglig dose på 40 mg lasix lagt til PAH-behandlingen. Skleromyxedem-behandling ble optimalisert med tilsetning av intravenøse kimære antistoffer mot CD20 (rituximab) i en dose og frekvens som ligner på en protokoll for revmatoid artritt, nærmere bestemt 1 g rituximab på dag 1 og 15 i behandlingssyklusen over en periode på 24 uker for en total regime på tre sykluser. En dose prednison ble også administrert (60 mg, gradvis redusert over de neste 8 ukene). I løpet av det følgende året ble inhalert trepostinil (vasodilatator) lagt til PAH-regimet for vedvarende forhøyet pulmonær arteriell systolisk trykk på 42 mmHg og høyre hjerteslag på kardiologisk ekkografi. På denne behandlingsregimet ble pasientens akutte symptomer bedre, og han opprettholdt en funksjonell status i New York Heart Association (NYHA) klasse II. Selv om pasientens serum BNP-nivåer ble redusert til 300 pg/mL, fortsatte ekkokardiografisk analyse å vise deprimert høyre hjertefunksjon og forhøyet pulmonal arterielt trykk på 43 mmHg. En polysomnografisk analyse indikerte at pasienten hadde utviklet obstruktiv søvnapné (Apnea-Hypopnea Index [AHI] på 24 hendelser/time), og han ble deretter behandlet med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) på 10 cmH2O. Intravenøs prostacyklinbehandling ble vurdert for PAH, men pasienten avslo. Oppfølgings immunoglobulinanalyse avslørte reduserte IgG-nivåer (2060 mg/dL). På tross av vedlikeholdsbehandling med IVIG og rituximab utviklet pasienten et nytt alvorlig tilbakefall av hudsymptomer og forverret dyspné 6 år etter diagnosen skleromyxedem (2 år etter diagnosen PAH). Oppfølgingsekkokardiografi avslørte en ny venstre ventrikulær kardiomyopati med en ejektorfraksjon på 40 %, vedvarende forhøyet pulmonal arterielt trykk på 44 mmHg og vedvarende høyre ventrikulær dilasjon. Serum BNP-nivåer var forhøyet til 631 pg/mL, og IgG-nivåer hadde økt til 3420 mg/dL med samtidig forhøyelse av de to monoklonale lambda-proteiner til 1,48 og 0,37 g/dL. En oppfølging av benmargbiopsi avslørte en abnorm plasmacellepopulasjon på 60 % som var i samsvar med en hematologisk abnormitet. Pasienten ble diagnostisert med multippel myelom assosiert med en akutt episode av skleromyxedem-flare-up med multi-organ involvering. En behandlingsregime med bortezomib (2 mg; dose justert per syklus avhengig av pasientrelaterte faktorer som angitt i tabell ) og deksametason (20 mg) (4 uker per syklus av terapi) ble initiert for å redusere plasmacellepopulasjonen, og IVIG-behandling ble fortsatt for å lindre dermatologiske symptomer. I løpet av de følgende 2 årene mottok pasienten totalt syv sykluser med bortezomib og deksametason (tabell ). Det var en dramatisk forbedring i hans PAH, kardiovaskulære og dermatologiske symptomer. Serumanalyse avslørte reduserte BNP- og IgG-nivåer på henholdsvis 100 pg/mL og 1300 mg. Et gjentatt ekkokardiogram avslørte en signifikant forbedring i høyre ventrikulær størrelse og funksjon samt venstre ventrikulær funksjon, men pulmonal arteriell systolisk trykk var fortsatt forhøyet på 51 mmHg. Imidlertid måtte bortezomib avbrytes etter den syvende syklus på grunn av forverret nevropati. Et behandlingsregime med et lenalidomid-derivat (Revlimid) ble forsøkt, men ble også avbrutt etter 2 måneders behandling på grunn av uønskede bivirkninger. Pasienten valgte å stoppe inhalert treprostinil-behandling. Pasienten ble observert i ~ 14 måneder før han opplevde en gjentakelse av symptomer og kardiopulmonal nedgang. Hans IgG-nivåer hadde igjen økt til 2000 mg/dL. Pasienten ble satt på en ukentlig behandling med 3 mg bortezomib, 20 mg deksametason og 600 mg cyklofosfamid (Cytoxan) (4 uker per syklus, siste dose utelatt på grunn av pancytopeni), og IVIG vedlikeholdsbehandling ble fortsatt med en dose på 40 g/mL (se tabell for dosejusteringer per syklus). Etter fire sykluser ble pasientens symptomer forbedret, og hans IgG-nivåer ble redusert til den laveste konsentrasjonen på 1100 mg/dL. Bare ett monoklonalt lambda-protein ble oppdaget ved 0,52 mg/dL. Et ekkokardiogram avslørte normalisering av venstre og høyre ventrikels størrelse og funksjon samt normalisering av pulmonal arteriell systolisk trykk på 23 mmHg. Etter en behandlingsavbrudd på 6 måneder, ble pasientens symptomer gjenopptatt, og hans IgG-nivåer økte over 2000 mg/dL. Pasienten gjennomgikk fem ytterligere sykluser med bortezomib, deksametason og cyklofosfamid. Hans IgG-nivåer stabiliserte seg mellom 2000 og 2500 mg/dL, og en gjentatt benmargsbiopsi avslørte en reduksjon i den unormale plasmacellepopulasjonen til 22%. Et oppfølgings-ekkokardiogram avslørte normal størrelse og funksjon av høyre og venstre ventrikkel og et mildt forhøyet pulmonalt arterielt systolisk trykk på 38 mmHg. Fremtidige planer for pasientens omsorg involverte sakte å avvike ham fra hans vasodilatormedisiner; Imidlertid led han en plutselig og dødelig hjertestans utenfor sykehus av uklar etiologi 9 år etter diagnosen skleromyxedema. Ingen obduksjon ble utført.