En 36 år gammel japansk kvinne (gravida 1, para 1) besøkte klinikken vår på grunn av sekundær infertilitet. Hennes første graviditet i en alder av 31 år var naturlig og hun fødte et 3320 g barn ved vaginal fødsel i uke 39 og 5 dagers svangerskap uten perinatal komplikasjoner. Pasienten hadde regelmessige menstruasjonssykluser på 30 dager. Hennes kroppsmasseindeks (BMI) var 18,6 (høyde 159,5 cm, vekt 47,2 kg). Den medisinske og familiemessige historien var ikke bemerkelsesverdig. En intern undersøkelse avdekket ingen abnormiteter i livmoren eller eggstokkene. Ultralydundersøkelsen avdekket et polycystisk mønster i høyre eggstokk; pasienten ble imidlertid ikke diagnostisert med polycystisk ovarial syndrom. Hormonnivåene av anti-Müllerian hormon (AMH), syklusdag 3 (CD 3) av estradiol (E2), follikelstimulerende hormon (FSH), og luteiniserende hormon (LH) var henholdsvis 7,44 ng/mL, 23,0 pg/mL, 7,3 mU/mL, og 7,4 mU/mL. Hysterosalpingografi viste bilateral fallopian tube passasje. Mannens sædprøve avdekket ingen abnormiteter i sædvolum, sædcelleantall, eller sædmotilitet i henhold til WHO 2010 kriteriene. Etter fem sykluser med tidsbestemt samleie etterfulgt av fem sykluser med intrauterin inseminasjon med mannens sæd, ble det ikke etablert graviditet. Derfor ble pasienten underkastet in vitro fertilisering (IVF). Kontrollerte ovariell stimulering ble utført ved hjelp av en gonadotropin-frigjørende hormon (GnRH) antagonistprotokoll. Renset urin FSH (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokyo, Japan) ble administrert hver annen dag, og clomifen citrat (50 mg/dag, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japan) ble startet på CD 3. På CD 10 ble human menopausal gonadotropin (225 IU, Ferring Pharma, Tokyo, Japan) med GnRH antagonist (0.25 mg, Ganirest subkutan sprøyter, MSD, Tokyo, Japan) administrert. På CD 12 viste transvaginal ultralyd 14 follikler større enn 16 mm, og serum E2 nivået var 1332 pg/mL. Endelig oocytt modning ble utløst ved hjelp av subkutan injeksjon av rekombinant human chorionic gonadotropin (rhCG) (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) og nasal spray av en GnRH agonist (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokyo, Japan). Oocyttutvinning ble utført 35 timer etter utløsningen under generell anestesi. Totalt 15 cumulus-oocytt komplekser ble utvunnet, og 12 oocytter nådde MII stadiet. Konvensjonell IVF og intracytoplasmatisk sædinjeksjon (ICSI) ble utført i henhold til sædparametre. Alle embryoer ble dyrket i ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tokyo, Japan) under 6% O2, 5% CO2, og 90% N2 gass. Embryo kvalitet ble vurdert på dag 3 i henhold til Veeck’s kriterier [] og blastocyster ble vurdert i henhold til Gardner’s klassifisering []. Ett embryo (10 celler, G2) og syv blastocyster (tre blastocyster for 4AA, en blastocyster for 4AB, og to blastocyster for 4BB) ble kryopreservert ved hjelp av vitrifikasjon ved hjelp av Cryotop carrier system (Kitazato Biopharma Co., Tokyo, Japan) i henhold til produsentens instruksjoner. FET ble planlagt, og endometrisk forberedelse ble utført ved hjelp av en hormonutskiftningssyklus (HRC) eller en modifisert naturlig syklus. I HRC ble transdermal estradiol (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokyo, Japan) startet på CD 3. Progesteronbehandling med vaginal progestin tabletter (300 mg/dag, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokyo, Japan) og orale dydrogesteron tabletter (30 mg/dag, Duphaston, Mylan EPD, Tokyo, Japan) ble startet ved en endometrisk tykkelse på 8 mm. FET ble planlagt 3-5 dager etter starten av progesteronbehandling. I den modifiserte naturlige syklus ble rhCG (0,25 ug, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) injisert når endometrisk tykkelse og follikeldiaameter nådde mer enn 8 og 16 mm, henholdsvis. Vitrifisert-varmet ET ble planlagt 4-6 dager etter rhCG administrasjon, i henhold til embryo-stadiet. I den første syklusen av FET ble en blastocyst-gradert 4BB overført under HRC. I den andre syklusen av FET ble en tidlig spaltet embryo, gradert G2, overført under en modifisert naturlig syklus. I den tredje syklusen av FET ble en blastocyst-gradert 4AB overført under en modifisert naturlig syklus. Alle embryoer brukt i disse tre embryooverføringene var av konvensjonell IVF opprinnelse. Imidlertid resulterte de tre FET syklusene ikke i graviditet. Etter tre sykluser med FET-svikt bestemte pasienten seg for å gjennomgå en ERA-test (IGENOMIX, Valencia, Spania). Endometrial forberedelse for ERA-testen ble utført ved hjelp av standard HRC beskrevet ovenfor. Den første dagen med progesteronadministrasjon ble satt som 0 timer med progesteroneksponering. Endometrial prøvetaking ble utført etter 125 timer med progesteroneksponering ved hjelp av en Pipelle endometrial prøvetaker (Laboratoire CCD, Paris, Frankrike). Prøvene ble behandlet og sendt i henhold til produsentens instruksjoner. ERA-resultatene ble tabulert som rapportert av IGENOMIX og klassifisert som mottakelig eller ikke mottakelig. Ikke mottakelige resultater ble vurdert som enten pre- eller post-mottakelig, og detaljer om endometrial justering anbefalinger eller rebiopsy ble dokumentert. I tillegg ble tilstedeværelsen eller fraværet av CE i det biopsiede endometrium undersøkt. Diagnostiske kriterier for CE var basert på en tidligere studie []. CE ble følgelig definert som tilstedeværelsen av en eller flere plasmaceller/høy-effektfelt (hpf) (× 40) i CD138 immunmerking og klassifisert som poeng 1 for 1–5 celler/hpf, poeng 2 for 6–20 celler/hpf, og poeng 3 for mer enn 20 celler/hpf. Den første ERA-testen ble utført 125 timer etter eksponering for progesteron. Laboratoriet rapporterte at endometrium var i en ikke-reseptiv (post-reseptiv) fase, og anbefalte å teste igjen 101 timer etter eksponering for progesteron. En samtidig CE-test viste en poengsum på 3. Hun ble gitt antibiotika i 2 uker med 0,5 g levofloxacin/dag og 1 g metronidazol/dag for å behandle CE. Deretter ble den andre ERA-testen utført etter 101 timer med eksponering for progesteron. Laboratoriet rapporterte at endometrium ikke hadde nådd WOI og estimerte at WOI var 113 ± 3 timer etter eksponering for progesteron. Vi stilte spørsmål ved resultatene av den estimerte WOI og fullførte den tredje ERA-testen etter å ha innhentet informert samtykke fra pasienten. Den tredje ERA-testen ble utført 113 timer etter eksponering for progesteron. Laboratoriet rapporterte at endometrium var i en ikke-reseptiv (pre-reseptiv) fase og estimerte at WOI var 137 ± 3 timer etter eksponering for progesteron. En CE-test utført samtidig som den andre og tredje ERA-testen viste en poengsum på 1 for det samlede endometrium. Ifølge resultatene fra den tredje ERA-testen ble den glasserte varmede blastocysten klassifisert som 4AA, som ble avledet fra ICSI, overført etter 137 timer med progesteroneksponering, som tilsvarte 12 timer senere enn den normale HRC. Graviditet ble oppnådd i denne ET-syklusen, og pasienten hadde en ukomplisert vaginal levering av en mannlig nyfødt som veide 2970 g ved 39 uker og 5 dager. Ett år senere ble en annen FET av en 4AA blastocytt utført i HRC, og graviditet ble oppnådd etter 137 timer med progesteroneksponering. Hun leverte en levedyktig 2168 g kvinnelig nyfødt ved 33 uker og 2 dager etter at en uventet ruptur av membranen skjedde ved 33 uker og 1 dag. Timingen for endometrisk prøvetaking og den anbefalte WOI av de tre ERA-testene er vist i fig.