En 23 år gammel kvinne, som tidligere hadde blitt diagnostisert med polycystisk ovarial syndrom (PCOS) og hypofyse makroprolaktinom, ble presentert med døsighet, forvirring og kraftig svetting som utviklet seg over en periode på en dag. Foreldrene avslørte at hun hadde hatt et hallusinatorisk atferd som var både auditivt og visuelt, i de foregående to ukene. Hun hadde ikke feber, anfall eller symptomer som tydet på meningisme. Det var nylig økning i appetitt med betydelig vektøkning. Foreldrene kunne ikke huske noen forbedring av symptomer etter måltidene. Hun hverken røykte eller drakk alkohol og forbrukte ikke noen psykoaktive stoffer. Hun hadde ikke reist nylig. Da hun var 16 år ble hun vurdert for hirsutisme og oligomenorrhoea av en gynekolog og ble funnet å ha bilaterale, flere eggstokkkyster på ultralydskanning. Hun ble diagnostisert med PCOS og ble rådet til livsstilsendringer inkludert vektreduksjon. Serumprolaktin, tyreoideastimulerende hormon (TSH) og totale testosteronnivåer var innenfor normalområdet på den tiden. Fire år senere ble hun vurdert på nytt av en endokrinolog for vedvarende oligomenorrhoea og hirsutisme. Hun ble diagnostisert å ha en hypofyse mikroprolaktinom (7 mm × 5 mm) med et serumprolaktinnivå på 347 ng/mL (4,04-15,2 ng/mL) mens resten av hennes hypofysehormoner, totale testosteronnivåer og dehydroepiandrosteron (DHEA) nivåer var innenfor normalområdet. Bilaterale polycystiske eggstokker ble notert under den gjentatte ultralydskanningen av buk og bekken. En asymptomatisk, ikke-blokkerende venstre nyrekalk ble notert under denne skanningen av radiologen, men ble ikke ytterligere evaluert. Hun ble startet på Cabergoline 0,5 mg ukentlig, men ble ikke fulgt opp deretter. Det var ingen familiehistorie med etablerte familiære multiple endokrine lidelser, men hennes farmor og tante hadde en historie med tilbakevendende nyrekalculi. Hun var den første avkom fra et ikke-blodsbeslektet ekteskap. Klinisk undersøkelse avdekket en overvektig kvinne med en kroppsmasseindeks (BMI) på 32 kg/m2. Hun hadde tegn på hyperandrogenisme, dvs. hirsutisme og akne vulgaris. Det var flere hudfargede, kuppelformede, glatte overflatepapler på 3-5 mm som involverte den fremre bryst- og abdominalveggen, noe som tydet på kollagenomer, som senere ble bekreftet histologisk også. Hennes Glasgow Coma Scale (GCS) poengsum var 9/15. Pasienten svettet voldsomt. Pulsen var 110 slag per minutt. Blodtrykket var 120/80 mmHg. Neurologisk undersøkelse avdekket treg reaktive pupiller. Fundal undersøkelse var normal. Tendonrefleksene var overdrevne med oppoverrettede plantereflekser. Abdominalundersøkelse avdekket en ikke-øm, glatt overflate, fast, moderat hepatomegali. Resten av den kliniske undersøkelsen var normal. Hendes tilfeldige plasmaglukose nivå var 23,3 mg/dL ved innleggelsen. Hun ble behandlet med intravenøse 20% dekstroseboller etterfulgt av kontinuerlig infusjon. Men pasienten fortsatte å utvikle tilbakevendende, alvorlige hypoglykemiske episoder. På grunn av det forlengede reduserte bevissthetsnivået under hypoglykemiske episoder ble det utført en valgfri intubasjon for å beskytte luftveiene og for å forhindre aspirasjon. Den første laboratorieundersøkelsen inkludert full blodtelling og inflammatoriske markører var innenfor normale parametere. Ikke-kontrast CT av hjernen var normal. Analysen av cerebrospinalvæsken (CSF) var normal unntatt for svært lave sukkernivåer. Seruminsulinnivået var 300 mU/L (fastende nivå < 25 mU/L) med et c-peptidnivå på 15,63 ng/mL (fastende nivå 0,78–1,89 ng/mL) som ble tatt under en episode av bekreftet alvorlig hypoglykemi. Toksikologiscreening avslørte ikke tilstedeværelse av orale hypoglykemiske midler. Hennes serum fastende gastrin nivå 70 pg/mL. Prolaktin var 11,716 mU/L (300 – 500 mU/L). Serumkalsium (korrigert til et albuminnivå på 3,2 g/dL) var 16,1 mg/dL(8,6–10,3 mg/dL) og serumfosfatnivå var 1,3 mg/dL(3–4,5 mg/dL). Intakt parathyroid hormon (PTH) nivå var 329,7 pg/mL (18,4–80 pg/mL). 24-timers urin kalsium utskillelse var 828,82 mg/dL (100 -300 mg/24 t). Funnene var antydende for endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi og primær hyperparathyroidisme. Thyroid stimulerende hormon(TSH), thyroksin (fT4), kortisol, veksthormon og follikulært stimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH), total testosteron og DHEA nivåer var innenfor de respektive normale områder. Vår pasient hadde tilbakevendende, endogent hyperinsulinemisk hypoglykemi og primær hyperparathyroidisme med flere kutane kollagenomer i bakgrunnen av hypofysemikroadenom og familiehistorie med tilbakevendende nyrestein. En samlet klinisk diagnose av MEN 1 syndrom syntes å være den sannsynlige forklaringen for den nåværende presentasjonen. Pasienten ble ekstubert etter en langvarig gjenvinning av bevissthet med få resterende nevrologiske sequalae. Men hun fortsatte å ha hyppige alvorlige hypoglykemiske episoder selv mens hun var på kontinuerlig intravenøs 20% dekstrose 100 ml/t infusjoner, Diazoxide 100 mg 8 timer, Octreotide 100 µg 6 timer, veksthormon 2 mg daglig og hyppige karbohydratmåltider med høy glykemisk indeks. Kontunherte 20% dekstrose infusjoner med intermitterende 50% dekstrose boluser og kapillær blodglukoseovervåking var nødvendig for å opprettholde normoglykemia. Diazoxide og veksthormon ble avbrutt etter en måned på grunn av dårlig respons. Octreotide ble fortsatt tatt i betraktning dens hemmende virkning på bukspyttkjertelinsulinsekresjon. Ingen av disse farmakologiske behandlingene var i stand til å fullstendig forbedre hypoglykemiske episoder. Hyperkalcemia ble håndtert med volumekspansjon, en enkelt dose av zoledronsyre 4 mg og cinacalcet 30 mg daglig. Hennes sykehusopphold ble ytterligere komplisert med mange episoder av ventilator assosiert pneumoni, infiserte vaskulære tilganger og tilbakevendende urinveisinfeksjoner. Gjentatte kulturer isolerte både bakterielle og sopp organismer som krevde lengre kurs med systemiske antibiotika og antifungal terapi. Omfattende radiologiske bilder ble tatt for å lokalisere svulstene. Kontrastforsterket CT-skanning av mage og bekken avslørte tre fokale lesjoner i lever segment II, IV og VII med forsterkning i arteriefase og vasking i venøs fase, som antydet hypervaskulære lesjoner. Pancreatic imaging var normal. Det var ingen bevis på nyre steiner eller adrenale masser. En etterfølgende MR-skanning av mage rapporterte at de fokale lever lesjonene er mer i favør av godartet natur, dvs. to fokale lesjoner i segment II og IV er sannsynligvis hemangiomer mens lesjonen i segment VII er antydende for Focal nodular hyperplasia. Det ble bemerket at bukspyttkjertelen var atrofisk uten tilstedeværelse av masselesjoner eller duktdilatasjon. På grunn av diagnostisk usikkerhet ble en helkropps fluorodeoksyglukose Positron Emission Tomography-Computed Tomography (FDG PET/CT) skanning utført. Den viste ikke noen metabolsk aktive lesjoner i lever eller bukspyttkjertel. MRI av hjernen og nakken avslørte T2/FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) hyperintensitet med diffusjonsbegrensning i bilaterale globus pallidi, venstre parieto-okcipital cortex og bilaterale temporal lobe cortices medialt, som var i favør av hypoglykemisk encefalopati. Hypofysen var normal i størrelse med en hypointens lesjon i venstre lobe som var i samsvar med hennes historie med hypofyse mikroadenom. Under lokaliseringen av mistenkt parathyroidadenom ble myke vev i nakkeområdet ikke visualisert riktig med ultralyd, CECT eller MR-bilder, som ble tilskrevet pasientens overvektige kroppsbygning. Derfor ble videre evaluering med nukleær bildediagnostikk foreslått, men den nødvendige nukleære isotopbildediagnostiske fasiliteten for å lokalisere parathyroidadenom var ikke tilgjengelig midlertidig på vårt institutt på den tiden. Siden ingen av bildemodalitetene var i stand til å lokalisere insulinoma, ble en selektiv arteriell kalsium stimuleringstest (SACST) utført. Den var i stand til å lokalisere insulinoma til den distale delen av bukspyttkjertelen. Etter vellykket lokalisering av insulinoma ble muligheten for kirurgisk reseksjon diskutert i det tverrfaglige teamet (MDT). MDT konkluderte med at pasienten hadde høy risiko for kirurgisk relatert dødelighet på grunn av pågående sepsis og resistent hypoglykemi. Perkutan kjemoembolisering virket som en gunstig behandlingsmulighet på det tidspunktet. Kjemoembolisering ble utført etter vellykket identifisering av vaskulær tilførsel til insulinoma med intraprosedural angiografi. Dagen etter utviklet pasienten alvorlig akutt pankreatitt komplisert med akutt respiratorisk sjokk og krevde intensiv pleie. Kjemoembolisering virket som en mislykket behandling siden pasienten fortsatte å ha hypoglykemiske episoder. MDT bestemte at pasienten trengte en åpen operasjon for å fjerne det distale bukspyttkjertelinsulinoma. Etter omfattende preoperativ optimalisering og planlegging ble en åpen distal pankreatektomi med splenektomi utført. Histologisk vurdering avslørte en veldifferensiert bukspyttkjertelcelle tumør. Etter operasjonen ble hypoglykemien dramatisk forbedret med normalisering av blodglukose, serum insulin og c-peptidnivåer. Tre uker etter den første operasjonen ble pasienten gjennomgått en standard fire kjertelundersøkelse av parathyroide kjertler som avslørte to store parathyroide kjertler på venstre side. Fire kjertelparathyroidektomi ble utført etterfulgt av implantasjon. Senere ble de histologisk bekreftet som parathyroid adenomer. Etter tilfredsstillende klinisk og biokjemisk bedring ble pasienten sendt hjem etter 6 måneder fra innleggelsen. Før utskrivning ble hun gjennomgått en formell kognitiv vurdering som viste milde underskudd i funksjonene for utøvende funksjon, språk, hukommelse og behandlingshastighet. Hun ble arrangert oppfølging med psykiatriske tjenester og ergoterapi. Seruminsulin, c-peptid, intakt PTH og kalsiumnivåer ble funnet å være innenfor normalområdet. To måneder fra utskrivning ble hun presentert med en kort episode av høyre side, tonisk klonal, fokale anfall med bevart bevissthet. Blodsukker, seruminsulin, c-peptid, intakt PTH og kalsiumnivåer ble funnet å være normalt. MR-skanning av hjernen ble gjentatt som avslørte et område av gliose i venstre side temporal lobe. Området av gliose korresponderte med MR-skanningen som ble utført under den forrige innleggelsen, som demonstrerte de typiske egenskapene til hypoglykemisk encefalopati. Hun ble vurdert av en nevrolog og ble diagnostisert med et fjernt symptomatisk anfall. Hun ble startet på antiepileptikmedisin for å forhindre tilbakevendende anfall og progressiv hjerneskade. For tiden blir hun fulgt regelmessig og fortsetter å være på Cabergoline for prolaktin-utskillende hypofyse mikroadenom. Biokjemisk screening av førstegrads familiemedlemmer ble også gjort som ble funnet å være negativ, men vi var ikke i stand til å screene de to slektningene som hadde historie med tilbakevendende nyre steinsykdom. Dessverre er fasilitetene for å utføre den genetiske analysen ikke tilgjengelig lokalt. Det endokrine teamet er for tiden i diskusjon med et forskningssenter i Storbritannia for å arrangere de genetiske studiene for pasienten og familiemedlemmene.