En 67 år gammel kvinne med lymfeknuteforstørrelse i venstre hals ble henvist til sykehuset for videre evaluering etter en diagnose av signetringcellekarsinom etter en nålbiopsi hos en lokal lege. Pasienten hadde en Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status på 0. Hennes serum karbohydrat antigen (CA) 19-9 og karcinoembryonalt antigen (CEA) nivåer var henholdsvis 16,8 U/ml og 2,5 ng/ml. Ultralydskanning avslørte tre tilfeller av lymfeknuteforstørrelse i venstre halsområde. Computertomografi (CT) viste lymfeknuteforstørrelse i venstre halsområde og bilateral ovarieforstørrelse, men uten spesifikke tegn på magekreft eller lymfeknute metastase rundt magen. Esophagogastroduodenoskopi (EGD) avslørte bare svak atrofi i magen og det var ingen funn som tydet på magekreft. Koloskopi var også umerkbar. For å stille en endelig diagnose utførte vi en lymfeknuteforstørrelse av venstre halsområde og patologisk analyse avslørte tilstedeværelsen av signetringceller og et dårlig differensiert adenokarsinom, som tydet på metastase fra magekreft. Imidlertid viste fluorodeoksyglukose (FDG) positronemisjons-computertomografi (PET-CT) ingen unormal opptak, og selv om vi ikke kunne oppdage en primær lesjon på det tidspunktet, anbefalte vi kjemoterapi som var relevant for magekreft. Pasienten fikk monoterapi med oral S-1 (100 mg/kropp/dag) i de første 4 ukene av en 6 ukers syklus, og etter tre runder med kjemoterapi viste CT en reduksjon i eggstokkmetastase uten nye lesjoner; imidlertid viste EGD ingen tegn på magekreft. Selv om behandlingen med S-1 var effektiv, klaget pasienten på generell tretthet, som ble ledsaget av en økning i leverenzymer, og hun ble diagnostisert som allergisk mot S-1. Hennes kjemoterapi ble byttet til nab-paclitaxel (nab-PTX), som besto av en 4 ukers runde med intravenøs nab-PTX (100 mg/kropp) på dag 1, 8 og 15. Mens hun fortsatte denne behandlingen i 18 måneder, forble de bilaterale eggstokkmetastase stabile. Ettersom det ikke var noen bevis på andre lesjoner, inkludert i magen, utførte vi en bilateral oophorektomi. Det var ingen bemerkelsesverdige endringer i mageslimhinnen og omkringliggende magevev, og mikroskopisk undersøkelse av prøven bekreftet en diagnose av metastatisk adenokarsinom som besto av et signetringcellekarsinom og et dårlig differensiert adenokarsinom. Disse funnene foreslo igjen tilstedeværelsen av en primær magelesjon. Pasienten ble nøye fulgt opp med fortsatt kjemoterapi (nab-PTX). Tre måneder etter oophorektomi oppdaget vi en begrenset grov-overflatet slimhinne med svak rødhet nær pyloric ring som ble farget positiv for indigo carmine under endoskopisk undersøkelse uten noen abnormitet i andre områder av antrum og mage-kropp. Biopsifragmenter avslørte et dårlig differensiert adenokarsinom med signet-ring celler, og dette ble ansett som bevis på magekreft. Ikke desto mindre viste CT ingen spesifikke endringer i magen eller i de nærliggende lymfeknuter og PET-CT viste heller ingen unormal opptak i hele kroppen. Vi diskuterte muligheten for en R0 reseksjon og bestemte oss for å utføre konverteringsoperasjon. Vi diskuterte metoden for kirurgi, og bestemte oss for å fortsette med distal gastrektomi vurderer postoperativ ernæring og fravær av åpenbare tegn som indikerer omfanget av kreft i det øvre området. En endelig diagnose kunne derfor ikke fastslås før omtrent 2 år etter den første diagnosen av CUP, og pasienten ble gjennomgått en distal gastrektomi med D2 lymfadenektomi. Det var utfordrende å oppdage det kreftrammede området basert på makroskopiske funn og vi fant ikke noen lymfeknuteforstørrelse eller peritoneale metastaser intraoperativt. Den patologiske vurderingen ble gradert som type 5 med T3 invasjon som besto av et dårlig differensiert adenokarsinom med signetringceller. Den histologiske responsen av den primære og lymfatiske tumoren var grad 1a. Selv om kreftvevet var spredt over et bredt område med flere lymfeknute-metastaser (27/32) (N3b), var både de proksimale og distale marginene og peritonealvasken uventet negative for cytologi, i henhold til den japanske klassifiseringen av gastrisk kreft []. Postoperativ oppfølging var uten hendelser, og pasienten ble utskrevet på postoperativ dag 12. For tiden er pasienten i live uten tegn på sykdomsrecidiv 3 måneder etter operasjonen.