En tidligere sunn 51 år gammel srilankansk mann ble presentert med smerter i høyre øvre kvadrant i magen som varte i 3 dager. Smertene var forbundet med gul misfarging av øynene, mørk urin og generell kløe. Han hadde ingen betydelig tidligere medisinsk, miljømessig eller sosial historie. Hans kliniske undersøkelse avslørte at han var feberfri, men hadde dyp gulsott, skrubbsår og mild smerter i høyre øvre kvadrant i magen. Han hadde ingen stigmata av kronisk leversykdom. Resultatene fra laboratorieundersøkelsene inkluderte et normalt fullstendig blodtall og inflammatoriske markører, forstyrret leverbiokjemi (totalt bilirubin 6,4 mg/dl, ALP 325 IU/L, aspartat transaminase [AST] 113 U/L, ALT 318 U/L), normal leverfunksjon (serum albumin 3,8 g/dl, serum globulin 2,6 g/dl, INR 1,00, aktivert partiell tromboplastintid [APTT] 29 sekunder), og normal nyreprofil. En ultralydsskanning (USS) av magen viste tilstedeværelse av kolelithiasis med trekk av kronisk kolecystitt og en utvidet CBD og intrahepatiske kanaler på grunn av en hindring i distal CBD. Kontrastforsterket CT av magen bekreftet tilstedeværelse av en distal CBD stein som forårsaket proksimal CBD og intrahepatisk kanal dilasjon og kolelithiasis. Pasienten ble utsatt for ERCP med sphincterotomi og ballongekstraksjon av en CBD-stein 2 uker fra symptomstart. Etter operasjonen ble pasienten gitt intravenøs cefuroxim 750 mg tre ganger daglig i 1 dag, etterfulgt av oral cefuroxim 500 mg to ganger daglig i 5 dager. Pasientens symptomer og biokjemi ble ikke bedre, med forverring av kolestase (totalt bilirubin 20,3 mg/dl, ALP 537 IU/L) etter den "suksessfulle" terapeutiske ERCP. Gjentatt ERCP 1 uke senere viste en normal CBD uten resterende CBD-stein. En 10-fransk, 10-cm CBD-stent ble satt inn på dette stadiet. Pasienten ble deretter henvist til en hepatolog for evaluering av forverret gulsott etter ERCP. På dette tidspunktet var pasientens obstruerende gulsott symptomer alvorlige og invaliderende, og biokjemisk analyse avslørte forverret kolestase (totalt bilirubin 39 mg/dl, ALP 651 IU/L), relativt normale leverenzymer (AST 61 U/L, ALT 62 U/L, gamma-glutamyltransferase [GGT] 25 U/L] med normal leverfunksjon (serumalbumin 3,7 g/dl, serumglobulin 1,9 g/dl, INR 1,00, APTT 29 sekunder), normalt full blodtell, normale inflammatoriske markører, og normal nyreprofil. Gjentatt ultralyd av magen avslørte flere kolelitiasis, kronisk kolecystitt, stent i CBD, og ingen intrahepatisk biliær radikal dilasjon. Testresultater for pasientens hepatitt A immunoglobulin M (IgM), hepatitt E antistoffer, hepatitt B overflate antigen, anti-hepatitt C antistoffer, og Leptospira IgM antistoffer var negative. På grunnlag av all informasjonen nevnt ovenfor ble en ultralydstyrt leverbiopsi utført. Pasienten ble satt på prednisolon 40 mg daglig, ursodeoksykolsyre 300 mg tre ganger daglig og kolestyramin 5 g tre ganger daglig for symptomatisk lindring. En leverbiopsi viste ingen tegn på portalveiskontusion eller betennelse, lesjoner eller mangel på gallekanaler, betennelser eller lekkasjer, eller betennelser eller interfase hepatitt. Det var imidlertid en markert bilirubinosestase i kanaliculi i sone 3, med omkringliggende hepatocytter som avslørte fjærlignende degenerasjon og omkringliggende betennelse med relativt normale leverenzymer (AST 55 U/L, ALT 91 U/L, GGT 43 U/L), forhøyede inflammatoriske markører (C-reaktivt protein 36 mg/dl), og nøytrofil leukocytose (hvite blodcelleantall 14,400/mm3 med 80% nøytrofiler). En klinisk diagnose av kolangitt ble laget, og pasienten ble startet på intravenøs meropenem 1 g tre ganger daglig, etter blodkulturer, i 14 dager. CBD stenten ble fjernet endoskopisk for å utelukke muligheten for en blokkert stent som utløsende faktor for kolangitt. Oral prednisolon ble gradvis trappet ned i lys av infeksjonen. Kolangitt episoden ble løst med antibiotika, med feber og normalisering av full blodtelling og inflammatoriske markører. Pasientens kolestase ble gradvis bedre over de neste 2 månedene med ursodeoksykolsyrebehandling. Han hadde fullstendig oppløsning av både kliniske og biokjemiske egenskaper (totalt bilirubin 1,1 mg/dl, ALP 135 IU/L) av kolestase 4 måneder inn i sykdommen. Han ble henvist tilbake til en hepatobiliær kirurg for elektiv laparoskopisk kolecystektomi for resterende kolelithiasis for å forhindre gjentakelse av komplikasjoner og ble rådet til å unngå cefalosporin bruk i fremtiden. Tidslinjen for pasientens kliniske forløp er presentert i tabell.