En 50 år gammel bulgarsk kvinne som aldri hadde røykt, uten komorbiditeter og ingen familiehistorie med kreft, ble diagnostisert i juni 2015 med lungekarsinom i stadium IV metastatisk til bukhinnen, retroperitoneum, binyrene, iliaca og inguinal lymfeknuter, som ble avslørt ved fysisk undersøkelse og CT-skanning. Vevsbiopsier fra primærtumoren og høyre lyskebensadenopatier avslørte et adenokarsinom, med positiv cytokeratin-7 (CK7), epitelial membran antigen (EMA), thyroid transkripsjonsfaktor-1 (TTF-1) immunohistokjemi (IHC), og negativ cytokeratin-20 (CK20) farging. Real-time polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) (COBAS 4800 system) viste ingen epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) eller v-RAF murint sarkomviral oncogene homolog B (BRAF) gen V600E mutasjoner. Fluorescens in situ hybridisering (FISH) oppdaget ikke anaplastisk lymfom kinase (ALK) genfusjoner, proto-onokogen 1 reseptor tyrosinkinase av ROS (ROS-1) genomarrangementer, eller tyrosinkinase Met (hepatocytt vekstfaktorreseptor) (MET) genamplifikasjoner. I juli 2015 startet hun kjemoterapi med cisplatin pluss pemetrexed, og utviklet binær adrenal metastase sekundær til bilateral adrenal metastase, som krevde glukokortikoid og mineralkortikoid tilskudd. Fire sykluser senere ble en delvis respons (PR) ved Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) versjon 1.1 oppnådd. Etter vedlikeholdsbehandling med pemetrexed i 12 sykluser ble det i juli 2016 dokumentert progressiv sykdom (PD) ved retroperitoneum og binyrene. I august 2016 og september 2016 ble det administrert tre sykluser med docetaxel med økende metastase bare i venstre binyrene. Med adventen av ChekMate057-resultatene [], ble immunterapi foreslått. PD-L-1 IHC (DAKO 22C3 antistoff) på høyre lyskeadenopatier resulterte i positivitet på 30 %, og tumorprøven ble brukt opp. For å sikre at pasienten ikke hadde noen gjennomførbar genomisk endring, ble en omfattende Guardant360-test for væskebiopsi utført. Den rapporterte 97 genomiske varianter med 19 gjennomførbare endringer (seks ved ARID1A-gen, RET fusjoner, EGFR R776H mutasjon, BRCA1/2 og CDKN2A mutasjoner) (Tabell). PD-L1 positivitet, med en inferense av en hypermutadorfenotype, ble ansett å støtte valget av immunterapi med pasientens samtykke. Nivolumab 3 mg/kg intravenøst hver 2. uke ble administrert i 38 sykluser. Etter syv sykluser ble en PR av RECIST i kreft immunterapi studier (iRECIST) oppnådd (iPR). Immunterapi ble opprettholdt i 19 måneder, fra desember 2016 til september 2018, med ytterligere bekreftet PD iRECIST (iCPD) ved fast biopsi av en ny metastase i høyre deltoidmuskel, som utførte OncoDEEP™ omfattende panel med 76 gener og personlig tumor immunogram. I metastasen ved den høyre deltoidmuskelen avslørte plattformen PD-L1 positivitet på mer enn 50 % med CD8+ T-celleekspresjon ved IHC, og viste MSI med en skadelig c.298C>T (p.R100*) mutL homolog 1 (MLH1) genmutasjon (variant allele frekvens [VAF] 30 %) (Tabell). I desember 2018 ble det oppnådd en PR med gjeninnføring av cisplatin pluss pemetrexed fra oktober 2018, men sykdommen utviklet seg kort tid etter. Immunterapi og vinorelbin var heller ikke vellykket.