En 35 år gammel mann ble tatt til beredskapsavdelingen (ED) med intermitterende kortpustethet og smerter i høyre øvre kvadrant assosiert med betydelig oppblåsthet etter måltider. Han rapporterte flere tidligere besøk på beredskapsavdelingen for de samme symptomene. Pasientens andre betydelige medisinske tilstander inkluderte astma, fedme og seropositive revmatoid artritt som ble behandlet med sykdomsmodifiserende anti-revmatiske legemidler og systemiske steroider. Pasienten fortalte om en bilulykke for flere år siden. Pasienten var passasjer på forsetet i et kjøretøy som ble truffet på siden av et annet kjøretøy. Pasienten rapporterte at en CT-skanning som ble gjort på den tiden bare viste flere brukne ribben, men han husket ikke å ha blitt nevnt en skade på mellomgulvet. Brystrøntgen viste en betydelig heving av høyre hemidiafragma og mild resulterende venstre forskyvning av mediastinum. En CT av bryst, mage og bekken viste en 15-10 cm høyre diafragmatisk defekt som resulterte i intratorakal brokk av hele leveren, galleblæren, kolonets hepatiske bøyning og nedadgående tolvfingertarm. Det var ingen bevis på tarmobstruksjon eller galleblærepatologi. På tidspunktet for den første diagnosen av diafragmatisk brokk ble pasienten behandlet med 10 mg oral prednison to ganger daglig for revmatoid artritt. Gitt hans stabile kliniske bilde, mangel på obstruerende symptomer og den høye dosen av planlagte systemiske steroider ble pasienten sendt hjem og forberedt for operasjon. Etter å ha redusert dosen til 2 mg oral prednison to ganger daglig ble pasienten gjennomgått en valgfri kirurgisk reparasjon. På grunn av kompleksiteten i den endrede anatomi ble prosedyren utført ved hjelp av en kombinert håndassistert thoracoskopisk-laparoskopisk tilnærming. I utgangspunktet ble en 5 mm Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) optisk trokar plassert under visjon i det høyre øvre kvadrant, og magen ble insufflert til 15 mm Hg. Tre ytterligere 5 mm porter ble plassert i det høyre øvre kvadrant. På laparoskopi var en stor brokkdefekt tydelig i det høyre hemidiafragma. Leveren var fraværende fra sin anatomiske posisjon og kunne ikke visualiseres gjennom defekten. Etter fjerning av adhesjoner rundt omkretsen av brokken ble trekket påført til omentum for å redusere det til bukhulen. Reduksjonen av omentum førte også til reduksjon av tykktarmen og magen i bukhulen uten ytterligere innsats, og leveren kunne visualiseres i det høyre brysthulen gjennom diafragma-defekten, sammen med en atrofisk høyre lunge. På dette tidspunktet ble en subkostal incisjon gjort som forbinder de to første portstedene, og en håndport ble plassert. Diafragma-defekten ble utvidet lateralt (med forsiktighet for å unngå skade på den bakre laterale grenen av phrenic nerve) for å bistå i den påfølgende adhesiolysen. Leveren ble palpert, og forsiktig trekk ble påført slik at adhesjonene kunne fjernes. En enkel thoracoskopisk port ble plassert for å tillate bedre visualisering under denne fasen av prosedyren. Når leveren var fri for intrathoracic adhesjoner, ble den forsiktig trukket ned og redusert til sin anatomiske posisjon, og den resterende brokkposen ble fjernet. Reparasjon av diafragma-defekten begynte fra lateral til medial via en abdominal tilnærming ved hjelp av avbrutte Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) polyester suturer, men når diafragma ikke lenger kunne tilnærmes godt, var en kombinert thoraco-abdominal tilnærming nødvendig. En 7 cm lateral incisjon ble gjort ved å forlenge thoracoskopisk portsted til det åttende interkostale rom, og et segment av det åttende ribben ble fjernet. Leveren ble palpert og trukket forsiktig gjennom den abdominale håndporten for å tillate bedre eksponering av diafragma, mens den resterende tilnærmingen av diafragmatisk brudd ble fullført via thoracic tilnærming. Reparasjonen ble forsterket med en 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) syntetisk nett som ble påført og festet laparoskopisk fra buk-siden. Operativ tid var 220 min og det totale estimerte blodtapet var 100 ml. Pasienten hadde et uproblematisk postoperativt forløp. Postoperativ røntgen av brystet viste en god anatomisk reparasjon. Han ble utskrevet på den åttende postoperative dagen på en vanlig diett. Seks måneder etter prosedyren har pasienten det bra og viser ingen tegn på tilbakefall.