En 69 år gammel mann med asymptomatisk høyre ureteral stein ble innlagt på sykehuset med en hovedklage av feber som hadde startet en uke tidligere. Han tok ingen orale medisiner, hadde en 100-pack-års røykehistorie og drakk 350 ml øl daglig. Han hadde ingen allergier eller betydelig familiehistorie. Han hadde jobbet i mange år i tunfiskmeglerbransjen, men hadde pensjonert seg noen måneder tidligere og var for tiden arbeidsløs. Seks dager før besøket utviklet pasienten rødhet og smerter i venstre brysthule og hadde problemer med å løfte venstre arm. Dagen før besøket opplevde han omfattende blod i urinen og ble foreskrevet sitafloxacin på en nærliggende klinikk for en mistenkt urinveisinfeksjon. Ved inntaket var pasienten bevisst, med en Glasgow Coma Scale score på E4V5M6, temperatur på 38,1 °C, blodtrykk på 140/80 mmHg, puls på 99/min, respirasjonsrate på 28/min og oksygenmetning på 99 % (nasal kanyle, 1 L/min). Fysisk undersøkelse avslørte rødhet, varme ømhet, skiftende hevelser og utbuling i venstre brysthule. Disse funnene i bildet var i overensstemmelse med EN. Et lite bore-brystrør ble satt inn på samme sted, og det ble oppnådd en purulent, uklar drenering. Pleuralvæsken viste en pH på 6,9, totalt protein på 3,9 g/dL, LDH på 3561 U/L, glukose på 25 mg/dL, adenosin deaminase på 87,1 U/L, og totalt antall celler på 24 900/μl (neutrofiler 98 %, monocytter 2,0 %). Samme dag ble det startet med 3 g ampicillin/sulbactam hver 6. time; på den andre dagen ble vancomycin (VAN) 1,25 g hver 12. time lagt til fordi Gram-positive cocci i klynger ble observert i Gram-fargingen av blodet og pleuralvæsken samlet ved innleggelsen. Acid-fast bacillus-smear, kultur og polymerasekjedereaksjon av prøven fra pleuralvæsken var alle negative. Serum-toppkonsentrasjonen av VAN var 15-20 mg/L. På den tredje dagen viste en bryst-røntgen at den infiltrative skyggen i det øvre venstre lungefeltet ble redusert; imidlertid ble en infiltrativ skygge i det nedre venstre lungefeltet oppdaget, og en drenering ble lagt på stedet. På den fjerde dagen viste den endelige kulturen MRSA i blodet og pleuralvæsken på tidspunktet for innleggelsen. Dette ble bekreftet ved hjelp av matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight massespektrometri (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Tyskland). Susceptibilitetstesten ble utført ved hjelp av MicroScan Walkaway Plus automatisk system (Beckman Coulter, USA) (Tabell). En blodkultur oppnådd på dag 6 viste også vedvarende positivitet; derfor ble daptomycin 700 mg (9 mg/kg) lagt til hver 24. time. Blodkulturer oppnådd på dag åtte ga negative resultater. Transthoracic ekkokardiografi ble utført to ganger, med en ukes intervall, uten funn som tydet på infeksiøs endokarditt. På dag 10 ble dreneringen fra bryst-røret redusert, og skyggene på bryst-røntgenbildet ble forbedret; derfor ble bryst-røret fjernet. Deretter ble feberen løst; men på den 17. dag hadde pasienten feber med smerter i nakken, og kontrastforsterket magnetisk resonansavbildning (MRI) viste kontrastforsterkning av vertebral kroppen og perivertebrale rom ved C7-T1, som førte til diagnosen vertebral osteomyelitt. Ingen epidural abscess ble observert. Pasienten ble klinisk forbedret og ble utskrevet fra sykehuset på den 28. dag fordi feberen gradvis ble løst, cervical smerter hadde en tendens til å forbedre seg, og det antimikrobielle middel ble endret til oral linezolid 600 mg hver 12. time. Smakforstyrrelser på grunn av linezolid ble observert; imidlertid avslørte en brystrøntgenundersøkelse en reduksjon i pleural effusjon, og behandlingen ble avsluttet på dag 58. I ettertid viste erytrocyttsedimentasjon (ESR) på dette tidspunktet 80 mm/t. På dag 67, presenterte pasienten seg igjen med smerter i nakken og feber, og kontrastforsterket CT avslørte forsterkede myke vevskygger rundt C7-T1 vertebralkroppen. Han ble tatt inn igjen med en diagnose av en oppblussing av vertebral osteomyelitt. Derfor gjenopptok vi VAN. Det var ingen forverring av pleural effusjon på brystrøntgenundersøkelsen. Pasienten fortsatte VAN i 14 dager og ble deretter byttet over til oral sulfametoksazol-trimethoprim (SXT) 160 mg/800 mg hver 12. t. På dag 125, på grunn av forhøyede leverenzymnivåer, ble pasienten administrert daptomycin i tre dager. Enzymnivåene ble raskt normalisert og ble forhøyet bare en gang i løpet av denne perioden. Deretter ble behandlingen byttet over til oral minocycline 100 mg hver 12. t. Etter å ha bekreftet at ESR hadde normalisert seg, ble behandlingen avsluttet på dag 215. Ingen tilbakefall har skjedd siden den gang.