En 19 år gammel mannlig baseballspiller på college ble henvist til en poliklinisk fysioterapi-klinikk via direkte tilgang for smerter i venstre albue, som begynte 6 uker før evalueringen. Han samtykket til behandling og til å publisere dataene sine, og det aktuelle institusjonelle kontrollstyret anså denne saken som unntatt fra kontroll. Mens han kastet en kurve maksimalt under prøvespill, hørte pasienten en "pop" i albuen. Han kunne ikke fortsette å kaste og gikk ut av spillet på grunn av smerter, uro og mangel på kontroll. Dagen etter skaden la han merke til blåmerker fra albuebuen til den fremre mediale distale underarmen, som varte i ytterligere tre dager. Etter skaden kunne han kaste under oppvarming, kaste langt 90 fot, og svinge et baseballbat gjentatte ganger med minimal smerte, men han kunne ikke kaste fra bakken. Fire uker etter skaden prøvde han å kaste igjen fra bakken og hørte en lignende smertefull pop mens han kastet. Han bestemte seg da for å søke fysioterapi (PT) via direkte tilgang. Ved første vurdering var pasientens primære klage lokaliserte smerter mens han kastet. Pasienten beskrev smertene som "skarpe" i begynnelsen i den antokubitale fossa og den fremre/mediale albuen, men beskrev smertene under vurderingen som "tette" på samme steder. Han pekte på sin "popping" følelse på stedet for DBBT. Symptomene ble generelt bedre med tiden, og smerter ble rapportert som minimal i løpet av de siste 24 timene. Han benektet enhver nummenhet, kribling, grepstyrkeendringer, ustabilitet eller håndatrofi. Han benektet enhver smerte i nærheten av albuen eller skulderen eller smerter i nakken. Forverrende faktorer inkluderte kasting, spesielt mens han kastet kurveballer, den raske albuefleksjonskomponenten i power clean Olympic lifts og bære/løfte tunge gjenstander under dagligdagse aktiviteter. Lindrende faktorer inkluderte hvile og unngåelse av smertefulle aktiviteter. Pasienten benektet å søke behandling eller medisinsk konsultasjon før vurderingen. Han hadde ingen bemerkelsesverdig tidligere medisinsk historie eller tidligere skader i øvre ekstremitet. Han tok ikke noen medisiner og hadde ingen historie med røyking. Ingen tidligere avbildning ble utført for denne skaden. Pasientens mål med PT var å screene for enhver alvorlig patologi i albuen, identifisere problemet og komme tilbake til å kaste for baseballklubben. Basert på den subjektive informasjonen, plasseringen av symptomene og inntaksskjemaene, var den primære hypotesen til legen DBBT-tendinopati. Pasienten rapporterte en skade mekanisme som var i samsvar med en betydelig belastning på biceps brachii (eksentrisk aktivitet under rask albueutstrekning og økt belastning når man kaster kurveballer, som krever mer underarm-supinasjon). De forverrende faktorene var også i samsvar med DBBT-patologien på grunn av arten av den tunge albuefleksjonen, konsentriske og eksentriske bevegelser. Men omfanget av DBBT-skade var uklart basert på den subjektive informasjonen. En grundig fysisk undersøkelse ble utført med de viktigste funnene presentert i. Ved visuell observasjon ble det ikke funnet tegn på ekkymose, ødem, atrofi i hånd/underarm, eller Popeye deformitet. Sitteposisjonen inkluderte rundede skuldre og økt thoracic kyphosis. Før lokal testing av albuen ble de proksimale segmentene vurdert for å bestemme muligheten for symptomoverføring eller stråling. En nevrologisk undersøkelse inkludert dype senerreflekser, myotomer og dermatomer i den øvre ekstremiteten var normal og symmetrisk bilateralt. Skjerming av nakke, skulder og skulderblad inkludert aktiv og passiv bevegelsesområde (A/PROM) var normal og smertefri. Skjerming av det proksimale segmentet gjenskapte ikke primære albuesymptomer. Albuforlengning og bøyning A/PROM var normalt. Smerte ble provosert med passiv albuforlengning når kombinert med skulderforlengning og håndledds pronasjon (som maksimalt spenner biceps brachii). Håndledd A/PROM var normalt i alle retninger. Følsomhet var tilstede omtrent 2 cm proksimal til den distale tilknytningen på radius. Ingen palpabel defekt i kontinuiteten av DBBT var tilstede. Økt spenning ble notert i den fremre/mediale proksimale underarmens myke vevsrestriksjon med minimal rapportert ubehag. Ingen albuleddsmerter, klager om "popping" eller symptomer på ulnar nerve patologi ble gjenskapt ved undersøkelse. Manuell muskel testing (MMT) ble utført på relevante albue- og underarm-vev. Venstre albue-fleksjon var svak og gjenskapte typisk antecubital smerte når den ble utført med armen bøyd til siden og med albue-utstrekning og skulder-fleksjon til 90°. Albue-utstrekning styrke var 5/5 og smertefri. Venstre underarm-supinasjonsstyrke var svak og gjenskapte typisk antecubital fossa smerte ved 90° albue-fleksjon og i full albue-utstrekning. Den høyre albue og underarm var sterk og smertefri. Håndledd og hånd MMT fremkalte ikke smerte eller svakhet. Til slutt ble en rekke vevdifferensieringstester utført i forsøk på å identifisere det primære patologiske vevet. Både Speed's og Yergason's tester gjenskapte typisk DBBT-smerte. Biceps-kroketesten og klemtesten var negativ, noe som gjorde brudd mindre sannsynlig. Albue-valgs stress-tester i flere vinkler var normale. Biceps-belastning II, full kan, albue-fleksjonstest og Wartenberg og Tinels tester gjenskapte ikke typiske symptomer. Resultatene som ble brukt i denne studien var en kombinasjon av subjektive og objektive mål. Smerte ble vurdert ved hjelp av den numeriske smertevurderingsskalaen (NPRS). Fokus på terapeutiske resultater Inc. (FOTO) ble brukt for å vurdere selvrapportert symptominnvirkning. FOTO tillater en bestemmelse av klinisk viktig endring selv om psykometri er pasientspesifikk. FOTO-resultatmål og Global Rating of Change (GROC) skalaer har vist god validitet, sensitivitet og responsivitet [,,,,,]. Ytterligere resultater var palpasjon, styrke og provokasjonstesting. Uformell revurdering ble utført ved hvert oppfølgingsbesøk i begynnelsen av hver økt. Når konkurrerende diagnoser ble gjort mindre sannsynlige, ble DBBT patologi bekreftet som den mest sannsynlige årsaken til symptomer og funksjonell nedgang. Dette ble forsterket med en diagnostisk klynge inkludert plasseringen av symptomer, rapportert mekanisme for skade, positive vevspesifikke provokasjonstester og forverrende aktiviteter som involverer albuefleksjon og supinasjon. Pasienten hadde ikke en DBBT brudd ettersom DBBT var intakt (negativ Hook test, biceps klemme, omvendt Popeye's deformitet). Pasienten beskrev en hørbar "pop", forsinket ekkymose, smerter og tap av funksjon etter en eksentrisk mekanisme til DBBT. Basert på de første klagene var en delvis skade mulig, men gitt mangelen på lignende tegn eller symptomer ved evaluering, hvis en skade først oppstod, var det sannsynlig at den ble helbredet. Basert på Cooks belastningsinduserte tendinopatifase [,] falt pasienten opprinnelig inn i kategorien med en "reaktiv sene" på grunn av akutt overbelastning. På tidspunktet for den første evalueringen (6 uker etter skaden), viste han ingen tegn på betennelse og alvorlighetsgraden av symptomene ble redusert, noe som antydet at senen var mindre reaktiv enn ved første utbrudd. Under den "reaktive" tendinopatifasen er intervensjonene vanligvis rettet mot å minimere smerter, som inkluderer relativ avlastning av vevet for å unngå ytterligere forverring [,] I denne fasen bør høyere belastning av senen gjennom eksentriske og plyometriske belastninger eller kompresjon gjennom strekking av musklene til enden av bevegelsesområdet unngås. Det var imidlertid legens vurdering at pasienten på tidspunktet for den første evalueringen ikke hadde en reaktiv tendinopati, men snarere en sene som trengte bedre belastningskapasitet for å tillate bedre funksjonsnivå. Gitt pasientens behov for betydelig eksentrisk kontroll av biceps brachii under overhead pitching og den sterke bevisbyrden som støtter eksentriske øvelser i en rekke andre tendinopatier, konkluderte legen at eksentrisk belastning bør integreres så langt som mulig for å optimalisere funksjonen. Når man oppretter et optimalt rehabiliteringsprogram, er det viktig å forstå individets oppgavespesifikke krav. I idrettsrehabilitering kan etterligning av idrettsspesifikke bevegelsesmønstre gjennom trening gi klinikeren en bedre forståelse av atletens beredskap til å spille og kan også gi pasienten mer selvtillit når de skal tilbake til sporten. Den overliggende kastebevegelsen består av en sekvens av bevegelser som starter i underekstremiteten og overkroppen og overføres til de mest distale segmentene i overekstremiteten. Det er seks faser i kast: opptrekk, tidlig sprett/steg, sent sprett, akselerasjon, bremsing og avslutning. Opptrekket er når overføringen av energi fra bakken til de nedre ekstremitetene og overkroppen skjer. Det tidlige sprett/steg-stadiet begynner når det ledende beinet når maksimal høyde og ballen fjernes fra hansken og fortsetter mens bekkenet og det ledende beinet beveger seg ned bakken mot hjemmebasen []. Sent sprett-stadiet oppstår mellom kontakt med det ledende beinet og punktet for maksimal ekstern rotasjon (ER) av kastearmen. Under dette stadiet er maksimal valgus-kraft-dreiemoment opplevd ved albuen [] Biceps brachii når toppaktivitet når den bøyer albuen, begrenser den fremre humerale translasjon og gir en kompresjonskraft på humeralleddet [] Ekstremt høye glenohumerale ER-verdier er oppnådd på dette stadiet. Akselerasjonsfasen starter mellom maksimal ER og ball-frigjøring [] Interne rotasjonshastigheter (IR) har blitt registrert så høyt som 7000° til 9000° per sekund [,]. Under akselerasjonen bøyer albuen seg fra 90° til 120° og strekker seg deretter raskt til nesten 25° rett før ball-frigjøring [,] Biceps brachii gir albuefleksjon-dreiemoment som når en maksimal verdi på opptil 61 N-m rett før ball-frigjøring [] Maksimal albue-utstrekning vinkelhastighet oppstår rett før ball-frigjøring og kan nå så høyt som 2251° per sekund [,] Bremsefasen oppstår mellom ball-frigjøring og maksimal glenohumerale ER og albue-utstrekning. Dette stadiet er typisk beskrevet som den mest voldelige fasen [] Under bremsefasen er det markert biceps brachii og brachialis aktivitet som bremser den raskt utstrakte albuen og pronerende underarm [] Oppfølgningen fortsetter mens kroppen fortsetter bevegelsen til bevegelsen er avsluttet. Mange kastere, som pasienten i denne studien, har en rekke kast som de bruker. Pasienten brukte primært fastballer, endring-ups, og kurveballer for å velge kast. Kurveballen var kastet som pasienten sa han hadde økt smerter med under kasting. Armbevegelsen og grep for kurveballen er nesten identisk med fastballen, men i stedet for å gripe på toppen av ballen, plasseres fingrene på siden av ballen under kurveballer.[] Under kurver vil kasteren svinge underarmen inntil ballen slippes under den sene akselerasjonen, og genererer rotasjon av ballen rundt en sentral akse. Den økte svingen kan teoretisk øke biceps brachii belastning, sammenlignet med fastballen. Maksimum vinkelhastighet for albueflexion og skulder IR vinkelhastighet er større med en kurveball enn med en endring-up. Etter å ha tatt hensyn til DBBT-patologien og de idrettsspesifikke kravene til overhodet kasting, var det primære fokuset i intervensjonsprogrammet en funksjonsbasert tilnærming, med vekt på å forbedre senetets belastningskapasitet mens unødvendig belastning ble minimert ved å adressere mangler i de tilstøtende segmentene. Vurdering av pasientens funksjon, smerter og styrke ble brukt til å styre intensiteten av progresjonen mot målet hans om å kaste. Intervensjonsprogressjonen er beskrevet i detalj i. Intervensjoner fokuserte i utgangspunktet på å gjenopprette smertefri AROM for albuen og underarmen ved hjelp av høye repetisjoner og lav belastning [,,] Begrensninger i mykt vev i underarmen ble adressert for å tillate optimale bevegelsesmønstre. Instrumentassistert mykt vevsmobilisering (IASTM) ble utført på begrensede områder og etterfulgt av selv-stretching [,,] Pasienten ble instruert til å strekke den fremre underarmen og biceps med albue/håndledd/flinger-utstrekning i tre sett på tretti sekunder hver. Pasienten ble også instruert til å utføre denne strekkøvelsen etter å ha utført en selv-massasje ved hjelp av biceps og den fremre/mediale underarmen i tretti sekunder hver. Pasienten ble instruert til å unngå belastende aktiviteter (dvs. tung løft, power cleans, pitching) inntil effekten av behandlingen ble etablert. Ekksentrisk trening på den første sesjonen (innledende evaluering) ble utført med lav intensitet. Flere underarmsposisjoner ble brukt for å gjenskape belastningen på biceps under overhead-kaster og for å styrke ytterligere albuefleksorer (brachialis og brachioradialis) ( og ). I forsøk på å unngå unødig belastning og håndtere total spenning i senen, startet eksentrisk trening med midlere stillinger av skulder- og albuefleksjon. Tre sett med syv repetisjoner ble foreskrevet, ettersom denne doseringen ble funnet effektiv for en wrestler på høyt nivå med distal biceps tendinopathi []. Etter den andre sesjonen ble pasienten instruert til å utføre øvelsene hver dag på treningsstudioet med supinert, nøytral og pronert grep ved hjelp av en belastning som var "tung som tolereres, føles ubehagelig, men ikke invalidiserende", med god form og i stand til å kontrollere eksentrisk nedstigning i tre sekunder. Mange variabler som rotator cuff-tretthet eller mangel på skulderkontroll kan bidra til dårlig skuldermekanikk og overdreven belastning på armen mens du kaster. (,,,,) Skulder ER/IR-øvelser ble utført, først fra siden og deretter til 90° skulderavdukning og 90° bøyning av albuen. Skulderstyrke og utholdenhet er essensielt for å kaste. Skulderstyrke ble styrket, men mange vanlige øvelser for å styrke skuldrene bruker konsentrisk bøyning av albuen (dvs. armhevinger). Øvelsene startet i liggende stilling for å forbedre skulderkontrollen mens du unngikk trekkebevegelser i albuen. Pasienten rapporterte at han utførte eksentrisk trening hver dag utenfor klinikken unntatt to hviledager. Konkentrisk biceps-aktivering ble vektlagt to uker etter evaluering, med flere underarm-posisjoner som supinasjon, pronasjon og nøytral grep når pasienten hadde smertefri MMT for albuefleksjon og håndledds-supinasjon. Det primære fokuset på konsentrisk trening var å forbedre biceps-styrken i midt-området. Dosering for konsentrisk trening var tre sett med ti repetisjoner, som har vist seg å forbedre muskelstyrke og utholdenhet. [] Belastning ble valgt basert på opplevd anstrengelse ettersom pasienten ble instruert til å velge en vekt som sikret at de siste to repetisjonene av ti var utfordrende mens god form ble opprettholdt. Ekcentrisk belastning ble gradvis økt som tolerert for å bygge senekapasitet. Spesifikke øvelser for å kaste ble også utviklet med økt motstand og repetisjoner mot idrettsspesifikke stillinger som arm-bøyning. Resistensbånd ble brukt for å utføre ekstern og intern rotasjon av skulderen på grunn av pasientens evne til å utføre øvelsen enkelt hjemme samt båndets styrke-styrkende egenskaper. Rekkene med trinser ble integrert for å tillate konsentrisk albuefleksjon i mer funksjonelle bevegelsesmønstre. Når pasienten hadde asymptomatisk motstand og provokativ testing, fokuserte fremgang på plyometrisk trening og baseball-spesifikke bevegelsesmønstre (og). Øvelser omfattet rask, sport-spesifikk eksentrisk belastning av DBBT. Raske konsentriske bevegelser ved endeområdet ble også inkludert i løpet av dette stadiet. Etter å ha fullført de plyometriske øvelsene, utførte pasienten lett kaste med en tennisball på 9 meter. Dessverre var pasienten på vei hjem for vinterferien etter den femte økten og var ikke i stand til å fortsette formell PT. Han ble gitt et progressivt tilbake til kasteprogram som skulle utføres i løpet av måneden før klubb-baseball ble gjenopptatt. Intervall-langtoss-kastingsprogrammet startet på flat mark og økte avstand og antall kast. Etter å ha fullført et langt-kastingsprogram, gikk programmet videre til simulert pitching på flat mark og deretter på bakken. Curveball-kasting ble initiert i de senere fasene av programmet. Det ble anbefalt at han skulle være i stand til å fullføre en fase uten kompensasjon eller smerter før han gikk videre til neste fase. Pasienten ble instruert til å kontakte den behandlende terapeuten dersom det oppstod spørsmål. Pasienten ble sett i PT fem ganger, inkludert den første evalueringen, i løpet av fire uker. Subjektive og objektive reevalueringsmål ble fullført ved begynnelsen og slutten av hver økt, med resultater presentert i FOTO ble brukt på den første evalueringen og utskrivelsen. Pasientens fysiske FS primære målscore økte fra 83 til 98 poeng og viste 15 poeng endring. Gitt pasientens risiko-justerte variabler og den faktiske inntaket FS-score, forutslo FOTO at pasienten ville øke funksjonen med minst 8 poeng (til 91), noe som antyder at hans minimale klinisk viktige forskjell (MCID) ble tilfredsstilt. NPRS og GROC ble begge forbedret mer enn deres respektive MCIDs. MMT var normalt og smertefri, og han hadde ikke lenger ømhet eller smerter med provoserende testing. Pasienten ble kontaktet via e-post seks uker etter utskrivning. Han rapporterte at han ikke hadde noen resterende smerter eller tap av funksjon relatert til albuen. Han gikk tilbake til smertefri kasting og var fornøyd med forbedringen.