En 78 år gammel mann ble tatt inn på hematologisk avdeling ved Sant'Andrea-Sapienza universitetssykehus på grunn av økende tretthet og magesmerter. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten og studien ble godkjent av vår institusjonelle granskningsgruppe. Den perifere blodtellingen viste hyperleucocytose (WBC 118 × 109/L), anemi (hemoglobin 8,6 g/dl) og mild trombocytopeni (98 × 109/L), uten tilhørende splenomegali. Den perifere blodtellingen viste hypercellularitet med 90 % blastceller. Den morfologiske undersøkelsen av benmargsaspirat viste 90 % agranulære blastceller av middels og stor størrelse og den immunofenotypiske analysen utført på et FACScalibur-strømcytometer ved hjelp av standardprotokoll avslørte at blastcellene var CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. En diagnose av AML (M2) ble etablert og pasienten startet cytoreduksjon med hydroxyurea og oppnådde etter syv dagers behandling et WBC-tall på 39 × 109/L. Konvensjonell karyotyping ble utført på BM diagnostisk aspirat etter kortvarig kultur og analysert etter G-banding. Beskrivelsen av karyotypen ble gjort i henhold til det internasjonale systemet for human cytogenetisk nomenklatur. Den cytogenetiske analysen på G-bandede metafaser avslørte en 46,XY,t(9;22)(q34;q11) karyotype. Deretter ble interfase FISH eksperimenter utført ved hjelp av BCR-ABL1 prober (Vysis) og demonstrerte tilstedeværelsen av BCR-ABL1 fusjon gen. Ved løsningen av en pulmonal aspergillus infeksjon behandlet med voriconazol, mens de cytogenetiske og molekylære analysene pågikk, startet pasienten behandling med 5-aza-2'-deoksycytidin (ellers kalt decitabin, 20 mg/m2 i 5 dager) for totalt to sykluser. Deretter avslørte nestede RT-PCR den samtidige tilstedeværelsen av de vanlige p190 e1a2 og de sjeldne e6a2 isoformene. PCR-produkter, tilsvarende BCR-ABL1 p190 amplifikasjon, ble renset fra agarosegel (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) og direkte sekvensert på ABI/Prism 3130 Sequencer (Thermo Fisher Scientific) ved hjelp av BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo Fisher Scientific). RQ-PCR for e6a2 BCR-ABL1 transkripsjonsanalyse ble utført ved hjelp av den fremre primeren Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), den reverse primeren ENR561 og ENP541 proben rapportert andre steder []. P190 e6a2 verdiene ble normalisert på antall ABL1 transkripsjoner og uttrykt som antall p190 e6a2 kopier for hver 104 kopier av ABL1. For å vurdere molekylresponsen etter behandling ble en real-time kvantitativ RT-PCR analyse (RQ-PCR) for p190 e6a2 designet, hvor vi observerte signifikant forskjellig kinetikk gjennom e1a2 og e6a2 transkripsjoner med konsekvent persistens av e6a2 [ ] Etter den første viste BM aspirert 70 % blastceller og to transkripter e1a2 og e6a2 var henholdsvis 3,09 og 5805,47/104 ABL1, mens etter andre sykluser var blastcellene 20 % og e1a2 og e6a2 5,71 og 5747,52. På grunn av vedvarende pancytopeni og tilstedeværelse av blaster etter to sykluser med decitabin og i lys av molekylære data ble pasienten deretter byttet til TKI-behandling. Den første behandlingen besto av imatinib 600 mg/dag i to uker, som deretter ble redusert til 400 mg/dag på grunn av febril nøytropeni. Etter en måned med imatinib viste benmargen 60 % blaster med liten forbedring av trombocytopeni. Derfor ble behandlingen byttet til dasatinib 100 mg/dag, men den ble avbrutt fem dager senere på grunn av pulmonal embolisme. Etter 10 dagers TKI-avbrudd var e1a2 og e6a2 henholdsvis 0,17 og 9477,16/104 ABL1. Etter to måneders kontinuerlig behandling med TKI var benmargsinfiltrasjon tilstede og de to transkriptene var e1a2 1,6 og e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. Pasienten, som fortsatt var motstandsdyktig mot andre linjebehandling, døde av lungebetennelse.