En 66 år gammel kvinne med høyt blodtrykk, hyperlipidemi, migrene og ingen kjent CAD ble tatt inn på akuttmottaket med smerter i brystet. Hun våknet fra søvnen på dagen for inntaket med hodepine og smerter i venstre kjeve som utviklet seg til en sentral brysttrykk med nummenhet i venstre arm. Hun benektet tilhørende kvalme eller diaforese og hadde aldri opplevd disse symptomene. Hun bodde alene i et to-etasjes hus, og selv om hun vanligvis var uavhengig i sine daglige gjøremål, resulterte selv tur opp trappen om morgenen i fullstendig utmattelse. Pasienten var stolt over sin egenomsorg og skrøt av å ta daglige vitaminer, en streng økologisk diett og minimal stress i sitt daglige liv som pensjonert lærer. Hun hadde aldri røykt. Hun benektet nylig luftveisinfeksjoner og hadde ikke reist i løpet av det siste året. Hennes familiehistorie var negativ for tidlig kardiovaskulær sykdom. På tross av en prøve av aspirin-analogen, White Willow, førte vedvarende symptomer til at hun ble tatt med til legevakten. Den første vurderingen avdekket en engstelig kvinne med stabile vitale tegn (temperatur 97 °F, hjerterytme 90 b.p.m., blodtrykk 133/81 mmHg, respirasjonshastighet 18/min med en oksygenmetning på 98 % i omgivende luft). Den fysiske undersøkelsen var ikke bemerkelsesverdig. Kardiovaskulær undersøkelse avdekket en regelmessig rytme med tydelig S1 og S2 og ingen mumler eller galopper. Lungene var klare ved auscultasjon og nedre ekstremiteter var varme uten ødem. Laboratorietester var bemerkelsesverdig for en normal D-dimer 394 ng/mL (<500) og en Troponin-T økning til 0.33 ng/mL (<0.01). EKG avdekket normal sinusrytme med 1 mm forhøyelser av ST-segmentet i V1, V2 og aVR. Den første behandlingen på akuttmottaket inkluderte 325 mg aspirin, 80 mg atorvastatin, to doser på 0,4 mg sublingual nitroglyserin og en infusjon av ufraksjonert heparin. Nitroglyserin tillot fullstendig lindring av brystsmerter, men på grunn av vedvarende EKG-endringer og forhøyede troponinnivåer ble P2Y12-hemming utsatt mens behandlingen fokuserte på en akutt overføring til et hjertekateteriseringslaboratorium. Angiogram avslørte bare minimale irregulariteter i lumen selv om koronararteriene ble rapportert å være tortuøse (se Video S1A og B). Takotsubo-kardiomyopati ble deretter vurdert, og ventrikulografi ble forsøkt. Under kateterinnføringen opplevde pasienten imidlertid forbigående ventrikulær fibrillasjon som krevde defibrillering, og ytterligere invasiv diagnostisk avbildning ble utsatt. For å ytterligere veilede diagnosen ble en TTE utført. TTE avslørte svekket systolisk funksjon (ejektionsfraksjon på 41 %) og regionale veggbevegelsesabnormiteter ved midt anteroseptum, midt inferoseptum og apikal septum, men basal veggbevegelse ble bevart (se, Video S2). Mens Takotsubo virket mest sannsynlig gitt de apikale veggbevegelsesabnormitetene med basal sparing og mangel på obstruktiv CAD på angiografi, forble flere funksjoner atypiske: (i) historien avslørte ingen tidligere stressor, (ii) angiogrammet avslørte koronær tortuositet, (iii) apikale veggbevegelsesabnormiteter på TTE var asymmetriske, og (iv) brystsmerter var ikke bare tilbakevendende, men nitrat-responsiv. Disse funksjonene reiste mistanke om SCAD som ikke var tydelig på luminal vurdering ved koronar angiografi. En CCTA ble deretter utført. CCTA bekreftet ikke bare fravær av forkalkede koronare arterieplaketter, men la i tillegg merke til plutselige endringer i kaliberen i den venstre nedadgående arterien (LAD) og dens septale grener som var i samsvar med SCAD. Pasienten ble satt på lavdose beta-blokade (Metoprolol 50 mg daglig) og fortsatte på en lavdose aspirin (81 mg daglig). På grunn av hennes ubehandlede hyperlipidemi (totalt kolesterol 296 mg/dL, LDL kolesterol 192 mg/dL), ble hun i tillegg utskrevet på en høy dose statin (Atorvastatin 80 mg daglig). Ved 1 måneds oppfølging etter utskrivning, avslørte en gjentatt TTE forbedring i hennes ejektionsfraksjon til 78 %, men med vedvarende anteroseptale dyskinesier. En gjentatt CCTA er planlagt. Pasienten fullførte deretter hjerterehabilitering og har ikke hatt ytterligere medisinske hendelser.