En 17 måneder gammel gutt ble diagnostisert med akutt lymfoblastisk leukemi i T-celle 10 måneder etter fødselen, da han ble rapportert å ha et antall hvite blodceller på 950 000 med perifere leukemiske blaster samt systemiske symptomer. Han ble deretter behandlet med flere runder med kjemoterapi og gjennomgikk deretter en matchet, ikke-relatert allogen stamcelletransplantasjon i en alder av 15 måneder. En kombinasjon av Busulfan, Fludarabine og Alemtuzumab ble brukt til myeloablasjon før allogen stamcelletransplantasjon fra en matchet, ikke-relatert donor. Han ble deretter først startet på IV takrolimus (0,033 mg/kg) for profylakse av GVHD, og oppnådde terapeutiske nivåer. Omtrent en måned etter transplantasjonen, i påvente av å bli utskrevet, ble pasienten byttet til en oral merkevareformulering av takrolimus (Prograf®), og han var i stand til å opprettholde laveste nivåer i det foreskrevne terapeutiske vinduet. Pasienten ble utskrevet omtrent en uke senere med generisk takrolimus suspensjon dosert med 0,15 mg/kg PO to ganger daglig, som ble laget på et eksternt apotek. Deretter var han ikke i stand til å oppnå terapeutiske nivåer til tross for flere doseskaleringer til en maksimal dose på 0,31 mg/kg PO to ganger daglig. I løpet av denne tiden ble også pasientens dose av Voriconazole redusert fra 16,26 mg/kg (terapeutisk dose) til 8,46 mg/kg PO to ganger daglig (forventet profylaktisk dose). I løpet av denne perioden da dosene ble eskalert på grunn av utilstrekkelige laveste nivåer, ble det gjort flere undersøkelser, og farmasøyten som laget medisinen ble kontaktet. Ifølge det eksterne apoteket ble medisinen laget på en lignende måte som i den interne apoteket, og de anvendte løsningsmidlene var de samme. Blandingen i det interne apoteket og det eksterne apoteket fulgte en enkel prosedyre som involverte blanding av innholdet i 6 takrolimus kapsler (5 mg hver) med 30 ml sirup og 30 ml oral suspensjon. Det ble trukket laveste nivåer på passende tidspunkter, og familien fulgte behandlingen. I begynnelsen etter transplantasjonen viste pasienten tegn på hud GVHD med mildt huderytem; topiske steroider ble startet to uker før utskrivning og ble fortsatt som en poliklinisk pasient. Barnets hud GVHD viste markert forbedring med topiske steroider, men begynte å blusse opp noen uker senere da han ble henvist til den kliniske farmakologitjenesten for manglende evne til å oppnå et terapeutisk nivå for takrolimus. Takrolimus er en av de primære midlene som brukes for å indusere immunosuppresjon og bekjempe GVHD hos pasienter som har gjennomgått benmargstransplantasjon; derfor er pasientens gjenopptreden av hud GVHD sannsynligvis en ytterligere manifestasjon av subterapeutiske takrolimusnivåer. På tidspunktet for det første møte for hud GVHD og subterapeutiske takrolimusnivåer tok pasienten følgende medisiner: acetaminophen (15 mg/kg oralt hver 6. time etter behov for smerter i 30 doser), difenhydramin (1 mg/kg oralt hver 6. time etter behov), famotidin (0.53 mg/kg oralt to ganger daglig), hydrokortison 0.5% aktuell salve (1 applikasjon oralt to ganger daglig), ondansetron (0.15 mg/kg oralt hver 8. time etter behov for kvalme/oppkast), sulfametoksazol-trimethoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) oralt to ganger daglig på mandag, tirsdag, onsdag), valacyclovir (29 mg/kg oralt hver 8. time), voriconazol (oral suspensjon 10 mg/kg oralt to ganger daglig), og multivitaminer. Pasienten hadde en passende respons på opiater (inkludert kodein) og andre medisiner etter omsorgspersonenes vurdering. Pasienten hadde ingen negative utfall med kirurgi og anestesi. Gjennomgang av systemer ved første møte indikerte at pasienten var irritabel på grunn av kløe. Pasienten hadde et generalisert utslett som fikk ham til å våkne om natten og nødvendiggjorde bruk av difenhydramin for symptomatisk lindring. Han hadde også løs avføring, men et normalt antall tarmbevegelser daglig, og tolererte kostholdet sitt på en passende måte. Han hadde ikke feber, eller endring i appetitt eller aktivitet. Den fysiske undersøkelsen viste et fint erytematøst utslett spredt på ansikt og ekstremiteter. Ekskoriasjoner var også tilstede på korsryggen og ekstremitetene. Den kliniske farmakologitjenesten ble konsultert på dette tidspunktet for å evaluere etiologien til pasientens manglende evne til å nå terapeutiske bunnivåer av takrolimus.