Pasienten var en 79 år gammel mann som hadde vært borte i 6 måneder og hadde redusert energi. Før han ble lagt inn hadde han gått ned 16 pund (7,3 kg) over 6 måneder, til tross for at han hadde god appetitt. Han hadde en tidligere medisinsk historie med hypertensjon, astma og godartet prostatisk hypertrofi. Han hadde ikke hatt feber, nattesvette, utslett eller artralgi. Han hadde ikke noen kjent familiehistorie med nyresykdom. Hans medisiner inkluderte simvastatin, mometason, cetirizin, albuterol inhaler og budesonid/formoterol. Han ble funnet å ha en økning i serumkreatininet fra en baseline på 1,1 mg/dL 2 år siden til 5,9 mg/dL under hans siste kontorbesøk. Han ble også funnet å ha anemi, med et hemoglobin på 7,7 g/dL og nyoppdaget subnefrotsisk proteinuri med et urinprotein-til-kreatininnforhold på 1,9 g/g kreatinin. På hans siste laboratorieundersøkelser var hans serumalbumin 2,5 g/dL. Han var ikke oliguri, og produserte 1,0-1,5 L urin daglig. Hans rutinemessige serologiske undersøkelser inkludert hepatitt B, hepatitt C, HIV, ANA, ANCA, og anti-GBM antistoffer var alle umerkbare. Hans komplementnivåer var normale. Hans urinalyse viste glukosuri (250 mg/dL). Urinmikroskopi viste 3-5 RBCs/HPF og 11-20 WBC/HPF. Alt i alt var hans serum- og urinundersøkelser bekymringsfulle for en proksimal tubuldefekt, gitt hans hypokalemi (3,3 mmol/L), normal anion gap metabolsk acidose (serum bicarbonat på 21 mmol/L), glukosuri (250 mg/dL på urinalyse med en serumglukose på 105 mg/dL), og proteinuri. Hans serumproteinelektroforese avslørte 2 begrensede bånd som migrerte i gamma-regionen. Serumfrie lette kjeder viste forhøyede kappa-lette kjeder målt til 1657 mg/L, lambda-lette kjeder på 22 mg/L, og et kappa/lambda-forhold på 75. Nyrene ultralyd viste at han ikke hadde hydronephrosis bilateralt, med hans høyre og venstre nyrer som målte 11,1 cm og 11,9 cm, henholdsvis. Derfor ble det utført en nyrebiopsi for videre evaluering av AKI og proteinuri i subnefrotic-området. På grunn av hans alder og unormale studier av lette kjeder var det en sterk mistanke om paraprotein-relatert nyresykdom. Nyrenebispen viste 42 glomeruler, hvorav 18 var globalt sklerotiske. Den bakgrunns tubulointerstitium viste moderat til alvorlig interstitiell fibrose og tubulær atrofi. Den ikke-atrofiske cortex viste interstitiell betennelse, med et blandet inflammatorisk infiltrat som omfattet mange reaktive plasmaceller, lymfocytter, monocytter og spredte eosinofiler (vist i fig., øverst til venstre). Spredte fokale tubulitter og akutt tubulær skade ble sett (mindre komponent). I tillegg til dette hadde noen områder av infiltratet et atypisk utseende sammensatt av monomorfe lymfoide celler med hyperkromatiske kjerner og sparsom cytoplasma. Glomeruler var relativt umerkbare, om enn for milde iskemiske endringer. Arterier og arterioler viste moderat intimal fibrose og luminal innsnevring. Ingen atypiske støt eller krystallavsetning ble notert. Immunofluorescens (IF) flekker avslørte et unikt mønster av tubulointerstitial immunkompleksavsetning (vist i fig., øverst til høyre). Avsetninger ble sett langs proksimale tubulære basalmembraner og langs Bowman's kapsel. Noen glomeruli viste også segmental granulær perifer kapillærvegg-flekkering. Glomerulær og tubulær basalmembranavsetninger viste IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) og lambda (1+) flekkering. Kappa viste en mild økning i bakgrunnsbleking. C1q var negativ. Plettspredning av børstegrenser ble også sett med IgG. IgG underklasse flekkering avslørte et polytypisk mønster for både glomerulære og tubulointerstitiale avsetninger (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0 og IgG4: 1+). Fosfolipase A2-reseptor var negativ. På grunn av det uvanlige mønsteret av tubulointerstitial immunkompleksavsetning ble anti-LRP2 nefropati mistenkt, og derfor ble LRP2 IF flekkering på formalin-fikserte parafin-innkapslede vev bedt om (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: utført hos Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). Flekkene avslørte positivitet for LRP2 i tubulær basalmembran og Bowman's kapselavsetninger (vist i fig. ). Glomerulære avsetninger var negative for LRP2. Immunhistokjemisk (IHC) flekkering for SV40 (polyomavirus) var negativ. IgG4 IHC flekkering avslørte bare sjeldne IgG4-positive plasmaceller. I ettertid var endringer som antydet glomerulære og tubulære basalmembranavsetninger ikke lett synlige ved lysmikroskopi. Elektronmikroskopi bekreftet tilstedeværelsen av elektron-tette avsetninger langs rørformede basalmembraner (vist i fig., nederst til venstre), Bowman's kapsel, og segmentalt i glomerulære subepitheliale steder (vist i fig., nederst til høyre). Avsetningene viste ikke substruktur. Ingen fint granulære avsetninger eller fibrillære eller andre organiserte former av avsetninger ble identifisert. Glomeruli var ellers umerkbare, unntatt for podocytfotprosess-utradisjon i områder av subepithelial immunkompleksavsetning. De atypiske lymfoidcellene viste ekspresjon av CD20 (diffuse), PAX5 (diffuse), CD10 (undergruppe), og BCL2 (vist i figur). BCL6 var positiv i en liten undergruppe av neoplastiske B-celler, og BCL1 var negativ. CD43 ble også uttrykt i en liten undergruppe av neoplastiske celler. CD5 og CD21 var negative. CD3 fremhevet reaktive T-celler. De neoplastiske cellene viste også farging med kappa, mens lambda var negativ (in situ hybridisering). Fluorescens in situ hybridisering studier for BCL2, BCL6, og MALT1 genomarrangementer var negative. B-celle klonalitet studier på vevet avslørte klonal omordning i den tunge og kappa lette immunoglobulin lokus (IgH og IgK), i samsvar med B-celle klonalitet. Basert på det morfologiske utseendet og immunofenotypiske funn, inkludert positivitet for CD43, BCL6, og avvikende CD10 ekspresjon i en undergruppe av cellene, ble en diagnose av lymfoplasmatisk lymfom ansett som mindre sannsynlig. MYD88 testing kunne ikke bli utført på grunn av mangel på vev. Derfor ble de samlede morfologiske, IHC, og molekylære egenskapene antatt å være mest konsistent med en diagnose av ekstranodal marginal sone lymfom. Basert på den kliniske presentasjonen og funn fra biopsi ble pasienten diagnostisert med anti-LRP2 nefropati. Påfølgende radiologisk undersøkelse for systemisk lymfadenopati eller masse var negativ, og han ble derfor diagnostisert med samtidig primær ekstranodal marginal sone lymfom i nyrene. Han mottok 4 doser rituximab på 375 mg/m2 per uke for behandling av både hans lymfom og autoimmune sykdom. Tolv måneder etter hans første diagnose, er han fortsatt avhengig av dialyse. Oppfølging av trender i hematologiske parametere var ikke tilgjengelig.