En 33 år gammel, 50 kg kvinnelig pasient med nyresykdom i siste fase (ESRD) sekundært til refluksnefropati ble planlagt for en nyretransplantasjon fra et lik. Hun var avhengig av peritoneal dialyse, og hennes tidligere medisinske historie var også bemerkelsesverdig for anemi og sekundær hyperparathyroidisme. Hun var på flere antihypertensive medisiner, og hun rapporterte ingen legemiddelallergier, som også ble bekreftet med en gjennomgang av den medisinske journalen. Merkbart var imidlertid at hun verbaliserte en reaksjon på et ukjent sedativ som hun mottok for en prosedyre i 2019 som resulterte i det eneste symptomet på kløe i hennes nedre ekstremiteter. Bortsett fra denne reaksjonen hadde hun flere tidligere generelle bedøvelser som hadde vært ukompliserte og hadde mottatt cefazolin to ganger i fortiden uten bivirkninger. Pasienten var hypertensiv før induksjon av anestesi med systolisk blodtrykk (SBP) fra 170 s til 200 mmHg og et diastolisk blodtrykk (DBP) fra 95 til 110 mmHg. Hennes hjerterytme var normal i 70-tallet og oksygenmetning var større enn 95%. Induksjon av anestesi ble oppnådd med propofol og cisatracurium, og anestesi ble opprettholdt med sevoflurane. Den laveste blodtrykksavlesningen under og etter induksjon var 137/89 mmHg, og pasientens tilstandsindeks (PSI) på SedLine var mellom 10 og 30. Den rutinemessige peri-transplant immunosuppressive dosen av methylprednisolone (totalt 500 mg) ble startet 12 minutter etter induksjon og gitt over 25 minutter. En rutinemessig bolus av cefazolin (2 g) ble gitt intravenøst (IV) over 3 minutter før innsnitt. Kirurgteamet laget innsnittet, og 4 minutter etter administreringen av cefazolin, ble blodtrykket redusert fra 140/80 til 75/44 mmHg. Ingen bronkospasme eller mukokutane tegn ble vurdert. Imidlertid ble takykardi, hypotensjon og kardiovaskulær kollaps observert. I tillegg økte pleth-variabilitetsindeksen (PVI) betydelig fra 4 til 14, og PSI forble mellom 20 og 30. Hun ble først behandlet med fenylefrin. Hun reagerte ikke på fenylefrin og mottok epinefrin (totalt 100 mcg). Hypotensen ble forverret (55/45 mmHg), hun hadde bradykardi i 50-tallet, oksygenmetning i 70-tallet, og femoralpulsen var ikke palpabel. Sevofluran og methylprednisolon ble begge avsluttet. SedLine rå elektroencefalogram viste ikke burst suppression, og PSI var mellom 20 og 30. De fem-ledede elektrokardiogram ble vurdert, og ingen endringer ble notert. Ventilatoren viste normale topptrykk, og formen på kapnografbølgeformen var normal. Slutteåndedretts karbondioksid (ETCO2) hadde redusert seg fra de høye 30-tallet til de lave 20-tallet. Pasientens hud og munnslimhinne virket normal, og lungene var klare bilateralt. Pasienten ble gitt 1,5 mg epinefrin etterfulgt av 18 enheter vasopressin for å oppnå hemodynamisk stabilitet. Innen 7 minutter ble hemodynamikken forbedret til baseline. Leveringen av sevofluran ble gjenopptatt, med den høyeste PSI notert til 43. Et tryptase nivå ble sendt. En diskusjon ble holdt om hvorvidt eller ikke å fortsette med den planlagte kirurgiske prosedyren. Pasienten ble observert i omtrent 20 minutter, hvor hun forble stabil. Det ble besluttet å fortsette med nyretransplantasjonen på grunn av den utmerkede immunologiske matchingen mellom donor og mottaker (null antigen mismatch). Den kirurgiske prosedyren ble gjenopptatt, og pasienten forble stabil for resten av saken uten behov for ytterligere vasopressorer eller inotropika. Hun ble tatt inn på intensivavdelingen (ICU) for observasjon sekundært til antatt intraoperativ anafylaksi og en nær kardiopulmonær arrestasjon. Hennes innleggelse på intensivavdelingen var ukomplisert unntatt behovet for oral midodrin på postoperativ dag 1, som hun mottok for å oppnå et gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) mål på > 70 for å gi tilstrekkelig perfusjon til nyretransplantatet. På postoperativ dag 2 var MAP-verdiene i området 80-100 s, og midodrin ble avsluttet. Pasienten ble overført fra intensivavdelingen. Hun hadde utmerket tidlig transplantatfunksjon, og laboratorieresultatene var som forventet frem til utskrivning på postoperativ dag 4. Den intraoperative tryptase-verdien var forhøyet til 51,8 mcg/L (normal < 11 mcg/L), og 1 måned etter operasjonen var den tilbake til normalt nivå (5,5 mcg/L). Som en del av den intraoperative anafylakse-undersøkelsen ble pasienten vist til allergiklinikken for å få hudprikkingstest av flere stoffer hun hadde vært utsatt for intraoperativt. Propofol, penicillin og amoxicillin-hudtesting var negativ. Methylprednisolon ble opprinnelig vurdert som en potensiell etiologisk agent, men ettersom hun mottok store doser etterpå på postoperativ dag 1 og 2 uten noen reaksjon ble den utelukket. Latex og klorheksidin ble ikke ansett som sannsynlige syndebukker gitt mangelen på tidsmessig sammenheng mellom eksponering og reaksjon. Cefazolin-hudtesten var positiv, noe som antyder at cefazolin var den sannsynlige årsaken til hennes intraoperative anafylaktiske episode.