Pasienten klaget på hyppig vannlating, nocturi og intermitterende urinstrøm 20 år etter den første diagnosen av ren seminom i stadium I. Pasienten er en 60 år gammel mann som opprinnelig ble henvist til en annen institusjon i 1998 og ble behandlet med en høyre radikal orchiektomi for en testikkelmasse. Patologien viste et stadium I (pT1 N0 M0) ren seminom. Han ble gitt adjuvant strålebehandling til de periaortiske feltene og ble deretter bra uten tegn på tilbakefall av sykdommen. 20 år senere utviklet han hyppig vannlating, nocturi og intermitterende urinstrøm. Han ble funnet å ha en unormal digital rektal undersøkelse og ble utsatt for en transrektal ultralyd som viste en uregelmessig prostata. Han ble til slutt utsatt for en prostatabiopsi som avdekket ren seminom i 10 av 12 kjerner bilateralt. Tumormarkører etter diagnose av tilbakefall var som følger: Alfa fetoprotein (AFP) 3.4 og humant korionisk gonadotropin (HCG) < 2. En ultralydundersøkelse av venstre testikkel viste en spermatocele, men ingen åpenbare masser. Staging av CT-skanninger av brystet, magen og bekkenet viste en forstørret prostata med ekstracapsulær forlengelse, invasjon av sædblære, mulig invasjon av rektalveggen, en forsterket 1 cm periprostatisk lymfeknude og en 6 mm lymfeknude på høyre bekkenvegg. Han ble deretter henvist til vårt tertiære senter for videre behandling. Hans sak ble presentert for et tverrfaglig genitourinary tumor board hvor ytterligere bildediagnostikk ble anbefalt. Han ble utsatt for en positronemisjonstomografi (PET) som viste en fluorodeoksyglukose (FDG)-avhengig masse som erstattet prostatakjertelen med invasjon i den høyre sædblæren, tap av de normale fettplanene mellom prostata, blære og rektum som angikk en ekstrakapsulær invasjon, og en FDG-avhengig fremtredende høyre mesenterisk lymfeknute som var i samsvar med en nodal metastase. Tidligere medisinsk historie: Gastroesofageal reflukssykdom; post-nasal drip/recurrent sinusitis; hyperlipidemi - diett kontrollert; lavt testosteron; B12-mangel. Tidligere kirurgisk historie: Reparasjon av venstre inguinal brokk - 2014; høyre orchiektomi - 1998; tonsillektomi - 3 år gammel. Allergier: Ingen kjente legemiddelallergier. Familjehistorie: Mor - lymfom i en alder av 94; mors onkel - prostatakreft i åttiårene. Sosial historie: Pasienten nektet å snakke om sin historie med røyking, alkohol eller narkotikabruk. Han bor for tiden sammen med sin kone. Han har 3 barn. Han er pilot. Electrokortikografisk ytelse: 0; smerter: 0/10; generelt: Alert og orientert til sted, selv, tid, ikke akutt nød, godt utseende; hode, ører, øyne, nese og hals: Normokephalisk, atraumatisk, anikterisk sclera, fuktige slimhinner, ingen orale lesjoner eller trøst; bryst: Kjemoterapi portsted rent; kardiovaskulær: Normal S1, S2, vanlig puls og rytme, ingen murmurs/gni/galopper; pulmonær: Klar til auscultasjon bilateralt, ingen knaser/hvisking/rales; abdomen: Myk, ikke oppblåst, ikke øm, normale tarmlyde, ingen rebound/beskyttelse, ingen hepatosplenomegali; rygg: Ingen ømhet i korsryggen. Ingen ømhet langs ryggraden. Ekstremiteter: Varm, godt perfusert, ingen ledddeformiteter. Ingen cyanose, klubbing eller ødem. Tumormarkører etter diagnose av tilbakefall var som følger: AFP 3.4 og HCG < 2. CT-skanninger av brystet, magen og bekkenet viste en forstørret prostata med ekstracapsulær utvidelse, invasjon av sædblæren, mulig invasjon av tumoren i rektalveggen, en forsterket 1 cm periprostatisk lymfeknute og en 6 mm lymfeknute i høyre bekkenvegg. Litteraturgjennomgang: Sentre tilbakefall av tidlig stadium GCTs forblir en sjelden klinisk enhet. Dette gjelder både rene seminomer og NSGCTs. Studier beskrevet nedenfor har kastet lys på ytterligere kliniske faktorer assosiert med sent tilbakefall bortsett fra det kliniske stadiet. Spesielt er det en observasjon at NSGCTs har en høyere tilbøyelighet til å komme tilbake sent enn rene seminomatøse svulster[]. Mens behandlingen av et gjentakelse av en germ cell tumor generelt kan innebære kirurgi eller kjemoterapi[,], må en grundig vurdering av svulstens plassering, pasientens funksjonelle status og tidligere behandlinger tas i betraktning når en personlig tilnærming blir beskrevet, spesielt for kurativ hensikt. En studie av 1263 pasienter med sent tilbakefall av GCT har vist at positive tumormarkører ved første presentasjon og tilstedeværelse av differensiert teratom i kirurgiske prøver etter kjemoterapi er prediktorer for sent tilbakefall. I tillegg forekom sent tilbakefall mer enn 5 år fra første behandling hovedsakelig hos pasienter med metastatiske NSGCT, mens sent tilbakefall bare ble sett i ett tilfelle av metastatisk seminom og i ett tilfelle av stadium I NSGCT som ble håndtert med overvåkning. Hos pasienter med stadium I seminom behandlet med adjuvant stråling, ble det siste tilbakefall i denne studien sett etter 21 måneder. Interessant nok har det vært rapportert om sent tilbakefall etter 5 år i stadium I og II seminom behandlet med postoperativ strålebehandling, og disse var mer vanlige i store stadium II-sykdommer. Muligheten for en ny ekstra gonadal primær svulst i stedet for en gjentakelse av den opprinnelige primære svulsten for disse pasientene må vurderes seriøst. Selv om ioniserende stråling kan ha seneffekter som gir ny svulstdannelse, har gjentakelsen vi har beskrevet skjedd utenfor det strålte feltet, eller "landing zone". Som sådan er det viktig å merke seg at det har vært rapportert svært få tilfeller av primær seminom av prostata. Så vidt vi vet har denne enheten bare blitt beskrevet i minst 5 tilfeller. Hashimoto et al[] rapporterte nylig om en 54 år gammel mann med problemer med urinering som ble funnet å ha en forstørret og uregelmessig prostata, som hos vår pasient. Kjernebiopsien viste celler som var positive for alkalisk fosfatase i morkaken, CD117, periodisk syre-Schiff og negative for cytokeratin 7, leukocytt-fellesantigen, vimentin, S100-protein, CD30 og prostataspesifikt antigen. Den patologiske undersøkelsen var derfor i samsvar med seminom. Denne pasienten hadde spesielt helt normale testikler på ultralyd og fysisk undersøkelse uten annen fjernsykdom på avbildning ved bryst- og abdominal CT-skanning. Han ble behandlet med tre sykluser med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) kjemoterapi og har respondert godt med fullstendig remisjon av sykdommen. Derfor er begrepet en ekstra gonadal germcelle svulst absolutt plausibel, selv om den sjelden er beskrevet, og dataene peker mot platinsensitivitet av disse bestemte svulstene[,]. En befolkningsbasert studie av Oldenburg et al[] evaluerte 1123 pasienter med seminom og 826 pasienter med ikke-seminom, og identifiserte tjuefem pasienter som utviklet et sent tilbakefall. Fire av ti initiale seminomapasienter hadde et tilbakefall med ikke-seminomatose patologi, en ikke-seminomapasient hadde et tilbakefall som et seminom, og tre tilbakefall ble rapportert å ha udifferensierte karsinomer. Denne observasjonen antyder betydningen av biologisk heterogenitet i disse tilbakefallene, som krever en omfattende tverrfaglig tilnærming til behandlingen. Alle ti seminomapasienter i denne studien og syv av de åtte ikke-seminomapasientene fikk kjemoterapi for å redde livet. Forfatterne advarer mot bruk av kjemoterapi for å redde livet hos pasienter som vurderes å ha et sent tilbakefall av en germcelle-tumor. Faktisk kan rollen for kirurgisk reseksjon føre til helbredelse, som det gjorde for åtte av deres ikke-seminomapasienter. En foreslått behandlingsstrategi inkluderer cisplatin-basert kjemoterapi etterfulgt av en fullstendig reseksjon av restmasser, hvis nødvendig. En beskrivende analyse av 122 tilfeller av ondartede GCT-er vurderte egenskapene til sent tilbakefall hos 50 pasienter med ren seminom og 72 pasienter med ikke-seminom. Tidsperioden til sent tilbakefall var 42 måneder (25 til 276 måneder) i seminom og 64,5 måneder (28 til 216 måneder) i ikke-seminom[]. De brede områdene som ble observert for begge sykdomstilstander er spennende og antyder at spesifikke biologiske faktorer er i spill for å formidle tilbakefall som det som ble presentert ovenfor. En annen spennende observasjon fra forfatterne var at for sent tilbakevendende seminom utviklet 80 % av tilfellene seg fra stadium 1 sykdom mens for ikke-seminom utviklet 75 % av sent tilbakefall seg fra primær systemisk sykdom. Når det gjelder rene seminomatiske tilbakefall, postulerer vi at cellulære og molekylære mekanismer som styrer selvfornyelse, aldring og til og med utenomcellulære kontakter, kan spille en rolle. Faktorer som kan være involvert i utviklingen av et sent tilbakefall inkluderer en forstyrrelse i gener som regulerer disse prosessene, som resulterer i en vedvarende tilstedeværelse av seminomatiske kreft stamceller. Genekspresjonsundersøkelser har tydelig dokumentert at de menneskelige embryonale stamcellegenene OCT4, NANOG, STELLAR og GDF3 uttrykkes i seminom, og støtter rollen for en slik mekanistisk utvikling av sent tilbakefall[]. Om disse kreftprogenitorcellene kan opprettholde en langvarig hviletilstand etterfulgt av transformasjon til en mer mitogen fenotype er et spørsmål som er gjenstand for debatt, men er absolutt mulig gitt sjeldne, men bemerkelsesverdige rapporter om rene seminomatiske sent tilbakefall. Det er viktig å sammenligne mønsteret av tilbakefall i rene seminomer, og det ble observert at både tidlige (< 2 år) og sene (< 2 år) tilbakefall har lignende anatomiske distribusjoner med få forskjeller. I en retrospektiv gjennomgang av 1060 pasienter med seminom i stadium I ble det observert at et enkelt tilbakefallssted med isolerte para-aortiske eller bekken-noder var den mest dominerende distribusjonen. Imidlertid forekom alle sene tilbakefall etter adjuvant strålebehandling i mediastinum, mens tidlige tilbakefallssteder var i lysken, overklavikulær og i lungene. Det var ingen signifikante forskjeller mellom tiden til sent tilbakefall mellom pasienter som ble behandlet med adjuvant stråling vs aktiv overvåking[]. Dette støtter til en viss grad en lignende biologi hos både tidlige og sene seminomer. Selv om studiene kanskje er begrenset til å forstå disse mekanistiske faktorene på grunn av det lave antallet tilbakefall, kan behandlingsbeslutninger for sent tilbakefall gjøres på samme måte som for tidlig tilbakefall. Veiledning er gitt i retningslinjene fra National Comprehensive Cancer Network, med kirurgisk eksisjon foretrukket for ensomme lokaliserte tilbakefall samt for tidlige (< 2 år) tilbakefall og systemisk kjemoterapi foretrukket for sent (< 2 år) tilbakefall der kirurgi ikke er mulig. Det er ikke godt etablert hva som er den ideelle modaliteten for terapi etter tilbakefall etter adjuvant strålebehandling, men ettersom disse svulstene kan være kjemosensitive er det rimelig å vurdere systemiske og lokaliserte tilnærminger med en preferanse for kirurgi der det er mulig. I studien som er nevnt tidligere, blant 294 fase I rene seminomapasienter behandlet med adjuvant strålebehandling etter orchiektomi, hadde 14 (5%) et tilbakefall etter en median tid på 15 måneder (5-72 måneder). Spesifikt ble senere tilbakefall observert etter adjuvant strålebehandling hos tre pasienter, som representerer 1% av hele adjuvant strålebehandlingsgruppen (3/294) og 21% av pasienter som hadde tilbakefall etter adjuvant stråling (3/14). Til dags dato er saken vår den eneste kjente rapporten om tilbakefall av fase I rene seminomapasienter som skjedde omtrent 20 år etter adjuvant stråling. Ni av pasientene i oversikten av Hosni et al[] som hadde tilbakefall etter adjuvant stråling fortsatte å motta kjemoterapi med platinabaserte regimer som etoposid og cisplatin (EP). En pasient med sent tilbakefall i mediastinum mottok både kjemoterapi og adjuvant stråling, mens fire pasienter med isolert tidlig tilbakefall i lysken mottok enten adjuvant stråling (3 pasienter) eller lymfeknuten i lysken (1 pasient). Det er viktig å påpeke at ingen av pasientene i gruppen som fikk adjuvant strålebehandling utviklet et andre tilbakefall. På samme måte utviklet ingen av pasientene i gruppen med sent tilbakefall et andre tilbakefall etter enten adjuvant stråling eller kjemoterapi. Selv om dette ikke er avgjørende, antyder det en lignende kjemosensitivitetsprofil for tilbakefall av seminom som opprinnelig ble behandlet med aktiv overvåking eller adjuvant stråling. Behandling av disse tilbakefallene har kurativ potensial, men utfallet for seminomer er bedre enn for ikke-seminomer. I den retrospektive studien av Dieckmann et al[] ble 37 av 72 (51,3 %) pasienter med ikke-seminomer ikke kurert, mens bare 6 av 48 (12,5 %) pasienter med seminomer ikke ble kurert. Bruk av kirurgi økte sjansen for kurering for disse pasientene. Dette støtter igjen en distinkt og kanskje mer kjemoresistent tumorbiologi for sene tilbakefall, særlig for pasienter som tidligere har mottatt kjemoterapi. Selv om seminomer og andre kjemoterapi-naive tilfeller kan reagere på kjemoterapi, er det avgjørende å inkludere erfarne urologiske kirurger i behandlingen av disse pasientene for å bestemme den passende intervensjonen for best mulig utfall.