Vi diskuterte saken om en 63 år gammel afroamerikansk kvinne med nylig mekanisk fall komplisert av venstre lårhalsbrudd som krevde venstre hoftehemiartroplasty ∼2 uker før, som ble presentert for evaluering av purulent drenasje fra hennes kirurgiske område. Hun var endret og hemodynamisk ustabil ved presentasjon, med hjertefrekvens ∼30 b.p.m. og blodtrykk 80/60. Hun var kald å ta på, med knasende lyder ved bilaterale lungebaser og jugularvenøs distensjon til vinkelen av mandibelen. Et elektrokardiogram (EKG) viste fullstendig hjerteblokk (CHB) med junksjons-escape rytme (), og hun ble startet på en kontinuerlig dopamininfusjon og en akutt midlertidig pacemaker ble plassert med forbedring i hennes hemodynamikk og mentale status. Hun benektet å ha svimmelhet eller gjentatte fall, men rapporterte en forverret tretthet i løpet av uken før presentasjon. Hun hadde ingen kjent historie med koronarsykdom eller strukturelle hjertefeil, og EKG gjort før den siste operasjonen viste ingen bevis på ledningsforstyrrelser (). Den differensielle diagnosen av CHB inkluderer aldersrelatert degenerativ sykdom, metabolske forstyrrelser (hypotyroidisme, hypoglykemi, hyperkalemi), medisineringstoksisitet (beta-blokkere, kalsiumkanalblokkere, digoksin), mekaniske komplikasjoner (etter klaffeoperasjoner, endokarditt), eller koronar iskemia. Hos vår pasient virket en akutt skade fra enten iskemier, metabolske forstyrrelser, eller medisineringseffekter mer sannsynlig gitt hennes nylig normale EKG. De første laboratorieopplysningene var signifikante for leukocytose på 29,7 × 103/μL med neutrofilisk dominans (85%), forhøyede nivåer av melkesyre (6,2 mmol/L), og akutt nyreskade (Cr 1,7 mg/dL fra 0,7 mg/dL 3 uker før). Høysensitiv troponin var svakt forhøyet ved presentasjon (41 ng/L), men tendet deretter nedover. Det var ingen andre signifikante metabolske forstyrrelser, og tyroid-stimulerende hormon var innenfor normale grenser. Pasienten benektet å ha tatt ytterligere doser metoprolol før presentasjon. Blodkulturer ble tatt før initiering av empirisk antibiotikabehandling. EKG ved presentasjonen ble vist i, som demonstrerte CHB med junksjonsfeil og intermitterende for tidlige ventrikulære komplekser. Transthoracic echocardiogram (TTE) demonstrerte normal venstre ventrikulær funksjon uten signifikante ventrikulære abnormiteter eller bevis på abscesser. Blod- og sårkulturer ble tatt, og empirisk antibiotikabehandling ble startet med vancomycin og cefepime. En midlertidig transvenøs pacemaker ble plassert fra høyre indre halsader før hun ble tatt til operasjonsstuen for sårrensing på dag 1 av sykehusoppholdet. De første blodkulturene fra presentasjonen før transvenøs pacemaker ble satt inn, ble testet positive for S. aureus og rifampin og gentamicin ble lagt til inntil sensitivitetene returnerte methicillin-resistente organismer. Ytterligere kulturer forble positive, og hun ble returnert til operasjonsstuen for fullstendig fjerning av alt utstyr med plassering av en antibiotikadistanseholder. Gitt mangel på klar reversibel etiologi og normal TTE, ble hun planlagt for en plassering av en ledningsfri pacemaker for å minimere infeksjonsrisiko relatert til utstyr. Før dette ble et transoesofagealt ekkokardiogram (TOE) fullført på grunn av vedvarende bakteriæmi til tross for tilsynelatende kildekontroll, som viste en mobil ekkotetthet som målte 1,6 × 0,9 cm på den atriale siden av septumfliken av TV. Dette virket å være festet til annulusen og svært mobil med bare mild tricuspid regurgitation (Videoer 1 og 2). Det var ikke klare bevis for abscessdannelse eller annen valvulær patologi. Med dette funnet ble pacemakerimplantasjon utsatt og hun fortsatte på antibiotikabehandling. Hun ble observert å vise intermitterende sinusrytme med førstegrads atrioventrikulær blokade etter 72 timer med behandling, men den dominerende rytmen forble CHB som nødvendiggjorde backup pacing. På sykehusdag 5 var hun i stand til å opprettholde normal sinusrytme med normal ledningsmønster på EKG, og transvenøs pacemaker ble fjernet. Hun ble vurdert av kardiotoraksisk kirurgi på grunn av vedvarende bakteriemi og ble utsatt for koronar angiografi som en del av hennes preoperative evaluering som ikke viste noen obstruerende koronararteriesykdom. På grunn av hennes kliniske forbedring, oppløsning av sinusrytme og nøling med hensyn til hjertekirurgi ble hun fortsatt behandlet med 6 ukers IV antibiotika med plan for gjentatt TOE og tett kardiologisk og kardiotoraksisk oppfølging i poliklinisk setting. Ifølge dokumentasjonen har hun gjort det bra, selv om hun ikke møtte opp til den planlagte kardiologiske avtalen eller gjentatt TOE, som nå er i ferd med å bli omplassert.