En 54 år gammel kvinne våknet med en alvorlig hodepine og beskrev den som "verste hodepine i livet hennes". Hun gikk på jobb som vanlig, men ble senere sendt hjem på grunn av manglende forbedring i smertene. Hjemme ble hun funnet bevisstløs av et familiemedlem. Ambulanse ble tilkalla, og ved ankomst ble hun intubert og ventilert med sonore respirasjoner i feltet. De eneste bidragende medisinske faktorene var en historie med røyking og en bror som hadde opplevd aneurismal SAH i en alder av 21 år. Ved ankomst til Nasjonalt Hjerneaneurisme Senter viste hun tegn på decerebral posturing og pupildilatasjon. Hennes første CT-skanning avslørte et alvorlig SAH (tykk basilar SAH med intraventrikulær forlengelse) []. Etter CT-skanningen ble hun tatt inn for akutt ventrikulostomi. Angiogrammet viste et 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm aneurisme som stammet fra ventral aspekt av den midtre basilar arterien. Aneurysmet i nakken var 2,7 mm i maksimal dimensjon. To-dimensjonale bilder av dette aneurismet avslørte ikke noen blodåre assosiert med aneurismens opprinnelse, og tre-dimensjonale bilder bekreftet den ikke-forgrenende plasseringen. Etter ventrikulostomi viste pasienten nevrologisk forbedring til det punktet hvor hun trakk seg tilbake fra smerten. Ettersom aneurismet var lite og bredt, ble det besluttet å fortsette med mikrokirurgisk klipping av dette kompliserte basilar trunk-aneurismet via en translabyrint, pre-sigmoidal, sub-temporal tilnærming. Under høy forstørrelse ble det åpnet for hjernestamme-brok-regionen. En betydelig mengde subaraknoidalt blod ble fjernet fra over og under det syvende til åttende nervekomplekset. Den femte nervekomplekset ble identifisert lateralt; en ytterligere blodpropp ble fjernet fra mellom den femte nervekomplekset og det syvende til åttende nervekomplekset, som tillot eksponering av den laterale delen av basilaris-stammen. Disseksjonen fortsatte mellom den fjerde og femte nervekomplekset. Aneurysmens proksimale hals ble identifisert like over den fjerde nervekomplekset. En midlertidig klemme ble plassert på basilaris-arterien mellom den fjerde og femte nervekomplekset, som ble etterfulgt av sikker plassering av en lang bajonettklemme over aneurismen i halsen. Intraoperativ angiografi bekreftet utslettelse av aneurismen og opprettholdelse av blodstrøm gjennom basilaris-arterien. Etter operasjonen fortsatte pasienten å bli bedre, inntil en uke senere da en endring i hennes kliniske status ble lagt merke til. Videre radiologisk evaluering avslørte et nytt SAH. Et akutt angiogram viste vekst av et tydelig, lateralt rettet, sidevegg-aneurisme, som oppstod fra basilærarterien, omtrent midt mellom AICA og SCA []. Dette aneurismet var nær, men ikke sammenhengende med den tidligere klipte ventrale lesjonen. Gitt mønsteret og fordelingen av blødningen på den nye CT-skanningen ble det antatt at dette aneurismet sannsynligvis var ansvarlig for den andre SAH. På grunn av den lille størrelsen, med en samlet diameter som måler mindre enn 2 mm og en relativt bred hals, ble det ansett som ikke mottakelig for primær coil embolisering. Endovaskulær stenting ble vurdert, men i lys av den nylige store operasjonen var vi opptatt av det potensielle behovet for plavix, for å begrense risikoen for in-stent thorombosis. Pasienten ble derfor returnert til operasjonsstuen, og den tidligere kraniotomi ble åpnet på nytt. Igjen ble den fjerde kranialnerven identifisert; basilærarterien ble bredt eksponert fra den bakre fossa under den fjerde og femte kranialnerven, hele veien til bifurkasjonen. For å tillate klipping av den andre lesjonen ble den tidligere plasserte klippen ved nakken av det ventralt plasserte aneurismet fjernet. Da dette ble gjort ble det lagt merke til at dette aneurismet allerede var trombosert. Det nye aneurismet ble identifisert, men begynte å blø under disseksjonen. For å få kontroll over situasjonen ble en midlertidig klemme plassert på basilara arterien under den fjerde kranialnerven. Ved visuell inspeksjon var sideveggane aneurismet fast, tynnvegget og bred. Basilara arterien selv, på dette tidspunktet, virket veldig tynn. Blødningskontrollen ble oppnådd ved å plassere en kraftig buet klemme over forsiden av basilara arterien, som forsiktig strammet halsen på aneurismet, og tillot rekonstruksjon av sideveggen av basilara arterien. En andre klemme ble plassert over den ventrale basilara aneurismen som tidligere hadde blitt klemt. Pasienten ble senere sakte, men jevnt bedre. Hun ble gjentatte ganger angiografisk avbildet og viste et stabilt utseende etter to uker, tre måneder og 18 måneder. På tidspunktet for hennes to års oppfølging hadde pasienten returnert til jobb og hadde ikke noen åpenbare nevrologiske problemer, med unntak av ensidig hørselstap fra operasjonen.