En 85 år gammel kvinne som ikke hadde noen historie med kronisk leversykdom (viral infeksjon og cirrhose) ble fulgt opp for galleblærepolypper og ble funnet å ha en svulst i leveren. Pasienten ble henvist til sykehuset vårt fordi svulststørrelsen økte. Hun hadde ingen subjektive symptomer, magesmerter eller feber. Hennes medisinske historie viste hypertensjon, aneurysmklipping for cerebral blødning og gallestein. Hun hadde ingen historie med røyking eller drikking. Det var ingen bemerkelsesverdig familiehistorie. En detaljert fysisk undersøkelse viste ingen kardiovaskulære eller pulmonale abnormiteter. Laboratorietester for alle parametere, inkludert tumormarkører, var normale. Computertomografi (CT) viste at svulsten stakk ut utenfor leveren og så ut til å inneholde to forskjellige komponenter. Tumorkomponenten i segment IV i leveren var sterkt forsterket, spesielt i den perifere kanten i den tidlige og forsinkede arterielle fasen, etterfulgt av progressiv hyperattenuering i den sene fasen. Imidlertid var det ekstrahepatiske utstående området bare forsterket i det omkringliggende området; ingen forsterkning ble observert på innsiden, noe som antyder en abscess-lignende cystisk struktur indikerte også at det var to komponenter i en sammenhengende svulst. US avslørte at det var en hyperechoic komponent i leveren og at utspringet viste hypoechoicitet. I kontrastforsterket US viste den intrahepatiske svulsten vaskularitet i den tidlige fasen og viste en defekt i Kupffer-fasen. I det ekstrahepatiske utspringet var det omkringliggende området sterkt forsterket i en kapselform med en flekklignende innstrømning av kontrastmiddel observert på innsiden. Derfor ble det ekstrahepatiske området ansett å være en svulstkomponent snarere enn en cystisk struktur som en abscess eller hematom. Magnetisk resonansavbildning (MRI) med gadolinium-etoksybenzyl-dietylentriamin-pentaeddiksyre (Gd-EOB-DTPA) avslørte at svulsten ble sett 4 cm i diameter, hadde en klar margin og inneholdt to komponenter. Svulsten viste lav signalintensitet på T1-veide bilder og en litt høy signalintensitet på T2-veide bilder. T1-veide dynamisk kontrastforsterket MRI viste sterk forsterkning i den intrahepatiske svulsten og svak forsterkning i kapsel-lignende utsiden av den ekstrahepatiske svulsten i den tidlige fasen. I den sene fasen viste den intrahepatiske svulsten høy intensitet ved den perifere kanten og viste gradvis lav intensitet i andre deler. Endelig viste hvert område tydelig en defekt i den hepatobiliære fasen. I diffusjonsvektet bilder ble et svakt hyperintensivt signal observert i alle områder av svulsten. I dette tilfellet hadde pasienten ingen tidligere historie med hepatitt, fedme, alkohol og diabetes. I tillegg var det ingen økning i uttrykket av tumormarkører eller inflammatorisk respons, og bildene var ikke spesifikke, noe som gjorde diagnosen vanskelig. Vi mistenkte først ICC i levertumoren, men vi kunne ikke forklare fremspringet utenfor leveren. Vi innså at hvis den ekstrahepatiske komponenten var en abscess eller hematom, var blodstrømmen inne i nodulen inkonsistent. Videre, hvis den intrahepatiske tumoren var ICC, var det usannsynlig at den ville briste og danne en hematom utenfor leveren. Vi bekreftet at det ikke var kolecystitt, og at tarmkanalen ikke var festet, men vi vurderte ikke mesenchymale lesjoner. Siden bildediagnostikk ikke førte til en endelig diagnose av tumoren, planla vi først en diagnostisk laparoskopisk operasjon. Etter laparoskopisk observasjon, hvis en abscess ble mistenkt, ble en delvis eksisjon utført; hvis kreft ble diagnostisert etter eksisjonen, ble ytterligere eksisjon utført i to trinn hvis det var nødvendig. Imidlertid ble venstre hepatektomi planlagt hvis ICC ble mistenkt laparoskopisk. Etter å ha informert pasienten om sannsynligheten for tumorvekst og diagnostisk formål med prosedyren, fikk vi informert samtykke fra pasienten. Ved laparoskopisk undersøkelse av lesjonen var en hvit nodule synlig på overflaten av falciform ligamentet, som antydet på kreft. Mesenteriet var hovent og føltes som om det inneholdt en hard masse. Intraoperativ US-undersøkelse bekreftet også tilstedeværelsen av en masse i falciform ligamentet. Ved direkte laparoskopisk undersøkelse ble det bestemt at lesjonene identifisert som ekstrahepatiske lesjoner ved preoperativ bildediagnostikk var ondartede svulster. ICC har en høy forekomst av lokoregional tilbakefall selv etter kirurgi. Couinaud's segmenter, sektorer og hemilivers reseksjon anbefales utført dersom graden av leverfibrose og fremtidig leverrestvolum er akseptabelt. Hos vår pasient ble det totale levervolumet estimert til å være 830 ml, og eksisjonsvolumet ble estimert til å være 31 %. Siden det resterende levervolumet var 570 ml (69 %), ble det vurdert at venstre hepatektomi var mulig. Hepatektomi og kolecystektomi ble utført laparoskopisk. Pasienten opplevde ingen postoperative komplikasjoner og ble sendt hjem 10 dager etter operasjonen. Macroskopisk var det en 15 mm hvit nodule i leveren og en 29 mm hvit nodule i mesenteriet. Det var ingen kontinuitet mellom de to nodulene. Tumorene i leveren var fibrøse, harde og ikke kapselformede, mens de i mesenteriet var kapselformede og myke, med indre blødning som fulgte kapselen. Mikroskopisk viste svulsten en kjegleformet og papillær vekst med lite fibrose og infiltrering av inflammatoriske celler. De neoplastiske cellene var kolonformede og kubiske og hadde et høyt nukleo-cytoplasmisk forhold. Svulsten ble diagnostisert som en ICC. Det ble observert flere vaskulære invasjoner rundt svulsten, og det ble også observert en nevrologisk invasjon. Ki-67-tallet var høyt, 57 %. Strukturen til den ekstrahepatiske svulsten var histologisk lik strukturen til den intrahepatiske hovedsvulsten. Den ekstrahepatiske svulsten hadde omfattende nekrose i sentrum, og levedyktige celler forble bare i det perifere området. Det var ingen infiltrater i den runde ligamentet i leveren, og flere svulsttromber ble funnet i de små venene i falciform ligamentet. Alt i alt ble den ekstrahepatiske svulsten diagnostisert som en hematogen metastase av ICC. Den preoperative CT-skanningen var uklar fordi det ikke ble utført noen angiografi; imidlertid synes falciform ligament arterie (FLA) å være forgrenet fra A4 i den arterielle fasen av kontrastforsterket CT.