En 17 år gammel jente med en høyde på 150 cm og en vekt på 55 kg ble henvist til sykehuset vårt for bevissthetsforstyrrelser og høyre hemiparese. Hun ble diagnostisert med akutt subdural og subkortikal blødning på grunn av en ødelagt AVM, og en akutt kraniotomi ble utført under generell anestesi. Hun hadde en kirurgisk historie med venstre Blalock-Taussig shunt i en alder av 2 måneder, en dobbel-veis Glenn operasjon i en alder av 3 år, og Fontan palliasjon (ekstrakardial ledning, total kavopulmonal forbindelse uten fenestrasjon av atrium) i en alder av 5 år for hennes medfødte hypoplastiske venstre hjerte syndrom (HLHS), dobbel-utløpende høyre ventrikkel, atrioventrikulær septumdefekt, pulmonal atresi, og fravær av inferior vena cava. Hun hadde mottatt aspirin, warfarin, propranolol, imidapril, furosemid, og spironolakton preoperativt. Hennes daglige aktiviteter ble opprettholdt. Preoperativ transthoracic ekkokardiografi (TTE) viste normal systolisk og diastolisk funksjon av den univentrikulære kammer med triviell atrioventrikulær ventil regurgitasjon. I tillegg til de standardmonitorene som brukes av American Society of Anesthesiologists, ble overvåkning av arterielt blodtrykk (ABP), CI og SVV startet via den venstre radiale arterien etter å ha bekreftet at det ikke-invasive blodtrykket på høyre arm var tilsvarende. Etter induksjon av generell anestesi ved hjelp av målstyrt infusjon av propofol ved 3 ug/ml, remifentanilinfusjon ved en hastighet på 0,2 ug/kg/min og 40 mg rokuronium ble trakeal intubasjon utført. Positiv trykksventilasjon ble startet med respirasjonshastighet på 16 pust/min, tidevannsvolum 330 ml, I:E-forhold 1:2, positivt end-expiratory pressure 0 cmH2O og topp luftveistrykk 20 cmH2O. Vi satte inn en sentral venekateter via den høyre indre jugularvenen under røntgenfluoroskopi til en lengde på 11 cm og startet kontinuerlig CVP-overvåkning. Etter å ha plassert CVP-transduseren i samme høyde som pasientens hjerte var den første verdien av CVP 15 mmHg; vi forsøkte derfor å opprettholde denne verdien intraoperativt. Etter innsnittet av dura ble det observert rask blødning fra AVM, og CVP ble plutselig redusert til mindre enn 5 mmHg. Vi administrerte først raskt 500 ml krystalloid, 500 ml kolloid, og 720 ml friskt frosset plasma. Vi transfuserte ikke pakkede røde blodceller på dette tidspunktet fordi høye verdier av hematokrit (ca. 45%) ble observert preoperativt. Etter det ble det observert ca. 1000 ml blodtap og hematokrit ble redusert til 29%. Da begynte vi å administrere pakkede røde blodceller for å forhindre en overflødige reduksjon i hematokrit. Etter væske- og blodtransfusjoner ble CVP gradvis gjenopprettet til 10-15 mmHg. Ca. 1700 ml rask blodtap ble observert i løpet av 30 minutter. Lave CVP-verdier (<5 mmHg) fortsatte i ca. 20 minutter. I motsetning til dette var det bare en liten økning i SVV fra 5 til 8%. CI ble holdt innenfor et akseptabelt område (2,9-3,5 l/min/m2). Hjertefrekvens (HR) og ABP ble også opprettholdt uten bruk av inotroper eller vasopressorer. AVM-reseksjon og ekstern dekompresjon endte med en total operasjonstid på 383 minutter, og pasienten ble overført til intensivavdelingen under sedasjon og kontrollert ventilasjon. Totalt ble det observert 1960 ml blodtap og 540 ml urinvolum. Totalt ble det administrert 2500 ml krystalloid og 800 ml kolloid, og 840 ml pakkede røde blodceller, 1680 ml friskt frosset plasma, og 400 ml blodplater ble transfusert. Tre dager etter operasjonen var pasienten fortsatt under kontrollert ventilasjon, men hennes hemodynamiske tilstand og sirkulasjonsovervåkningsverdier var stabile (HR 75 bpm, ABP 110/50 mmHg, CVP 13 mmHg, CI 4,5 l/min/m2, og SVV 5%). På den tiden var ventrikulær systolisk funksjon og diastolisk dimensjon målt ved TTE lik de som ble observert før operasjonen.