En 28 år gammel indisk mann ble vist med hevelse i høyre kne i halvannet år, assosiert med alvorlig smerte og manglende evne til å bære vekt på høyre underben. Begynnelsen på hevelsen var assosiert med lav grad av vedvarende feber i seks måneder som pleide å svekkes med antipyretika for å komme tilbake igjen. Røntgenbilder av høyre kne avslørte ingen signifikant ledd- eller benpatologi. Pasienten ble empirisk rådet til å ta oral amoxicillin-klavulansyre 625 mg tre ganger daglig sammen med lavdose steroid 5 mg prednisolon en gang daglig av en lokal lege i en måned, men det var ingen lindring i kneledds- eller hevelsesmerter. Han ble videre utsatt for brystrøntgen hvor en kavitatorisk lesjon ble lagt merke til i den øvre loben av venstre lunge. Tuberkulose er en endemisk tilstand i India og mistanke om det samme ble foreskrevet anti-tuberkulær terapi (4 medikamentregimer - isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol). Innen en uke etter å ha startet anti-tuberkulær terapi, ble feber redusert, men samtidig utviklet han utslett over hele kroppen assosiert med kløe. Symptomene ble tilskrevet pyrazinamid-overfølsomhetsreaksjon. Anti-tuberkulære legemidler ble stoppet i fem dager og symptomene ble håndtert med oral levo-cetrizin. Pyrazinamid ble utelukket fra regimet og han ble bedt om å fortsette resten av medisinen. Han tok anti-tuberkulære legemidler i syv måneder, men det var ingen reduksjon i kneledds- eller hevelsesmerter. Omtrent syv måneder etter å ha startet anti-tuberkulær behandling, hadde han en episode av generalisert tonisk klonal anfall som ble håndtert med tablett levetiracetam. Han ble videre rådet til å gjennomgå magnetisk resonansavbildning (MRI) av hjernen. Det avslørte den øvre loben av venstre lunge som var bilateral hyperintense på T2 og hypointense på T1, den høyre var 2,9 × 2,4 × 2,7 cm og den venstre var 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Det ble igjen antatt å være en manifestasjon av disseminert tuberkulose på grunn av endemisk tuberkulose i regionen og fokuset ble ansett å være fra kneleddet og venstre lobe av lungene. Deretter ble amikacin og moxifloxacin lagt til anti-tuberkulærregimet som mistenkte det å være et tilfelle av multi-drug resistent tuberkulose. Det var ingen endring i kneledds- eller hevelsesmerter, dessuten ble det vist hevelse i det høyre proksimale benet nær kneleddet etter ti måneders anti-tuberkulærterapi. Han hadde igjen to episoder av generalisert tonisk klonal anfall etter elleve måneders anti-tuberkulærterapi. Deretter ble fenytoin lagt til hans anti-tuberkulærbehandling som antydet et tilfelle av multi-drug resistent tuberkulose. Det var ingen endring i kneledds- eller hevelsesmerter, dessuten viste det seg hevelse i det høyre proksimale benet nær kneleddet. Kontrastforsterket CT-skanning av brystet avslørte en uregelmessig, moderat tykkvegget hulromsleie i den øvre lungen av venstre lunge med nodularitet langs den indre veggen av hulrommet på steder og en avrundet veldefinert intra-hulromsleie som antydet tilstedeværelse av disseminert aspergillosis. Dette kunne også forklares ved dannelsen av en tuberkulær hulromsleie som først ble fulgt av aspergillosisutvikling på innsiden. Kystal aspergillosis på grunn av sammenhengende involvering av ribben fra lungefokus har også blitt beskrevet i litteraturen []. Det ble utelukket ettersom CT-skanningen ble gjort ved hjelp av både lunge- og benvindus, og også på grunn av fravær av pleuritisk smerte, lokal ømhet og hevelse. Biopsy ble utført fra høyre proksimale tibia og histopatologirapporten avslørte nekrotisk vev med akutt inflammatorisk eksudat og fokal gigantcelleformasjon som antydet osteomyelitt. Tilstedeværelse av hevelse i kneleddet sammen med funnene ovenfor antydet sammenhengende involvering av kneleddet fra det osteomyelittiske fokus som forårsaket septisk leddbetennelse. Den histopatologiske rapporten fra den intraartikulære væsken viste hovedsakelig akutt inflammatorisk eksudat og nekrose sammen med sporadiske gigantceller. Fargingen for syrefaste bacillus var negativ. Periodisk syre-Schiff-farget vevsnitt viste sterke septate fungale hyphae av Aspergillus-arter. Methenamin-sølv-farget vevsnitt viste også septate hyphae av Aspergillus-arter. Galaktomannan-testen var også positiv i den intraartikulære væsken som antydet tilstedeværelse av Aspergillus. Veksten av Aspergillus flavus ble sett på soppkulturmediet. En diagnose av disseminert aspergillose ble gjort etter undersøkelsene ovenfor. Deretter ble han satt på oral voriconazol og intravenøs amphotericin B (i 15 dager), ettersom denne kombinasjonsbehandlingen er rapportert å være effektiv i invasiv aspergillose [], sammen med intravenøs dexamethason og kneartrotomi ble utført. Femoral og tibial leddoverflate ble funnet å ha erosjoner med geografiske hyperpigmenterte lesjoner. Dødt og nekrotisk vev ble fjernet fra kneleddet og grundig vasking ble utført. Biopsiprøver sendt fra benet samt synovium under artrotomi bekreftet tilstedeværelsen av Aspergillus flavus. Synovialvæske sendt for kultur vokste også kolonier av Aspergillus flavus på soppkulturmediet som bekreftet det som et tilfelle av bevist aspergillus artritt. Han hadde ingen tilbakefall av feber eller anfall etter operasjonen og kneleddet hevelse og smerter avtok etter 3 måneders antifungal behandling med oral voriconazol. Staphylococcus er den vanligste organismen som er involvert i septisk leddbetennelse []. Soppinfeksjoner, særlig Candida og Aspergillus, er sjeldne, men har vist seg å forekomme oftere hos diabetikere og immunsupprimerte personer [] De fører til en opportunistisk infeksjon når immuniteten i kroppen er redusert. Når det gjelder aspergillosis, involverer den i de fleste tilfeller lunger, hjerne, nyrer, lever og mage-tarmkanalen [] Aspergillosis har også en predisposisjon for vertebrae og ribber [, ]. Hofteleddet er det vanligste leddet som er involvert, etterfulgt av knær, håndledd og ankel blant tilfellene av leddbetennelse med aspergillosis [] Aspergillus-slekten inkluderer mer enn 35 arter av saprofytiske muggsopper, hvorav Aspergillus fumigatus er den vanligste patogene organismen [] Diagnosen av Aspergillus osteomyelitis krever ofte strengere tiltak enn det som kreves i tilfeller av bakteriell osteomyelitis. Den generelt aksepterte normen i diagnosen inkluderer gjentatt dyrkning av soppen fra det syke stedet sammen med histopatologisk undersøkelse som viser inflammatoriske eksudater, reaksjoner fra gigantiske celler og mange forgrenede sopphyfer. Disse funnene sammen med de kliniske manifestasjonene av sykdommen hjelper til med å komme frem til diagnosen []. I tilfeller av septisk leddgikt kan organismen isoleres fra den synoviale væsken og det totale leukocyttallene er generelt over 5000/mm3 assosiert med en relativ neutrofili. Aspergillus vokser veldig fort og kulturene er vanligvis synlige i løpet av 2 til 4 dager, selv om det i noen tilfeller kan kreve en lengre inkubasjonsperiode. Sopp finnes i stor grad i miljøet og infiserer nesten hver og en av oss, men de kliniske manifestasjonene forekommer mer vanlig i immunkompromitterte tilfeller. Selv om nyere studier rapporterer at Aspergillus osteomyelitis kan sees i immunkompetente pasienter også, er septisk leddgikt i slike pasienter fortsatt antatt å være en sjelden enhet og dens patogenese er ikke kjent [, ]. I vårt tilfelle, antydet verken de kliniske funksjonene eller undersøkelsesrapportene noen tegn på immunosuppresjon. Behandlingen av Aspergillus arthritis inkluderer kirurgisk drenering sammen med administrasjon av antifungale midler som amphotericin B og voriconazole. Det er imidlertid ingen konsensus om bruken av amphotericin B eller voriconazole i behandlingen av ledd-aspergillosis []. Det er risiko for nefrotoksisitet ved bruk av amphotericin B, så den maksimale dose og varighet bør være strengt regulert. Voriconazole kan brukes i både intravenøs og oral doseringsform med mindre bivirkninger sammenlignet med amphotericin B.