Vi presenterer saken til en 49 år gammel spansktalende mann med HIV. Pasienten ble diagnostisert som HIV-positiv i 1984, og infeksjonen var mest sannsynlig et resultat av homofilt samleie. Han var også hepatitt A og hepatitt B positiv, hepatitt C negativ og hadde negativ syfilis serologi. Hans totale og fraksjonerte bilirubin nivåer var normale og det var ingen historie med Gilberts sykdom i hans medisinske journal. I 2001, ble han rammet av en episode av bakteriell lungebetennelse og i 2002 nådde han sitt laveste CD4-tall, med 24 celler/mm3 og en HIV-RNA plasma viral belastning (HIV-RNA pVL) på mer enn 600 000 kopier/ml. I 2003 ble han diagnostisert og behandlet for oral Kaposis sarkom. Som flyvert hadde han en hektisk livsstil og ble behandlet for HIV-infeksjon i forskjellige land. Som et resultat inkluderte hans medisineringshistorie flere HAART-kombinasjoner: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); og (5) didanosine 250 mg en gang daglig + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Årsakene til å bytte fra en behandling til en annen mellom 2002 og januar 2005 inkluderte virologisk svikt, diaré og utvikling av lipodystrofi. Da vi først undersøkte pasienten i januar 2005, var hans CD4-nivå 208 celler/mm3 og hans virusbelastning var omtrent 8000 kopier/ml. Genotyp testing viste en 190Q mutasjon relatert til EFV og en 65R mutasjon relatert til TDF. I protease domenet var bare en 63P polymorfisme tydelig. En ny behandlingsregime ble startet med ddI (400 mg en gang daglig), d4T (40 mg to ganger daglig), og ritonavir-boostet saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg to ganger daglig. I september 2005 var hans HIV-RNA pVL ikke påvisbar og CD4-celletallet hadde steget til 232 celler/mm3. På dette tidspunktet var hans totale bilirubinkonsentrasjon 1,40 mg/dl (ikke-konjugert bilirubin 1 mg/dl; konjugerte bilirubin 0,40 mg/dl). Noen uker senere returnerte pasienten til hjemlandet i Sør-Amerika og ble undersøkt igjen i mars 2006, hvor hans viro-immunologiske kontroll var nær den som ble oppnådd i Italia seks måneder tidligere. I mai 2006 returnerte han til senteret vårt og klaget på krampaktige smerter i magen og diaré med opptil åtte utladninger av løs avføring per dag. Skjelærgulsott ble oppdaget ved fysisk undersøkelse. Etter å ha utelukket legemiddelforgiftning, viral hepatitt og alkoholmisbruk ble det tydelig at han hadde byttet fra SQV/r til ATV/r mens han var i hjemlandet. Laboratorietester viste hyperbilirubinemi grad 3 (totalt bilirubin 5,4 mg/dl; ikke-konjugert bilirubin 5,1 mg/dl; konjugerte bilirubin 0,3 mg/dl) mens hans HIV-RNA pVL og CD4-antall forble stort sett uendret. Hans laveste ATV-plasmakonsentrasjon ble målt ved høyytelsesvæskekromatografi (HPLC) og ble funnet å være 5,2 μg/ml, omtrent ti ganger det terapeutiske nivået på 0,15-0,85 μg/ml []. Nøyaktigheten av legemiddelinntak og blodprøvetaking ble kontrollert og bekreftet som korrekt. Pasienten søkte medisinsk hjelp i Milano på grunn av akutt oppkast og diaré i mai 2006, en uke etter å ha blitt undersøkt på vår institusjon. En serum total bilirubin konsentrasjon på 7,6 mg/dl (ukonjugert bilirubin 7 mg/dl; konjugerte bilirubin 0,6 mg/dl) ble notert, men transaminase nivåer var innenfor det normale området, som var gamma-GT og alkalisk fosfatase. Pasienten ble utskrevet fra akuttmottaket med sine gastrointestinale symptomer lindret. I juni 2006, returnerte pasienten til vår klinikk og viste fortsatt mild scleral icterus, men var ellers asymptomatisk. På dette stadiet presenterte han en lapp fra sin lege fra Sør-Amerika som uttalte at han hadde tatt 300 mg ATV forsterket med 200 mg ritonavir (RTV). Derfor hadde han tatt en feil dose RTV siden mai 2006. En ytterligere HPLC test i juni 2006 bekreftet en høy ATV Ctrough (5,4 μg/ml). Interessant, total bilirubin konsentrasjon hadde spontant falt til rundt 3 mg/dl. Dosen av RTV forsterkning ble redusert til 100 mg, noe som resulterte i en nedgang i scleral icterus og en total bilirubin konsentrasjon på 4,3 mg/ml (ukonjugert bilirubin 3,9 mg/dl; konjugerte bilirubin 0,4 mg/dl). Hans ATV Ctrough nivåer falt også, men var fortsatt over det terapeutiske området. Pasienten hadde påfølgende månedlige vurderinger. I juli 2006, presenterte han seg med mild scleral icterus, en CD4 celle telling > 300 celler/mm3, og en ikke-detekterbar viral belastning. Imidlertid var total bilirubin og ATV Ctrough uforandret. I august 2006 forsvant pasientens gulsott, hans serum totale bilirubinkonsentrasjon ble markert redusert, og hans CD4-celleantall var uendret, selv om nivåene av HIV-RNA pVL hadde økt til omtrent 200 kopier/ml. Hans ATV Ctrough-nivå var under detekteringsgrensen (0,1 μg/ml), til tross for hans overholdelse av terapien. Dermed ble både total bilirubin og ATV Ctrough redusert etter reduksjon av RTV-boosting dosen. Ved hans siste klinikkbesøk i august 2006 var pasientens totale bilirubinkonsentrasjon normal, men ATV Ctrough var under det terapeutiske området. Pasienten returnerte ikke til vår klinikk og ble derfor ikke fulgt opp.