Un paziente di 74 anni con una storia di malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) è stato ricoverato in terapia intensiva per polmonite da aspirazione e insufficienza respiratoria. Ha seguito un lungo corso di trattamento e gli è stato inserito un sondino naso-duodenale cieco accanto al letto. Una radiografia del torace ha rivelato che la posizione del sondino naso-duodenale era nel torace. Una radiografia addominale ha anche chiarito che il sondino naso-duodenale non era posizionato nell'addome. La laringoscopia visiva ha rivelato che il sondino entrava nelle vie aeree insieme alla trachea.