Una donna di 33 anni è stata indirizzata alla clinica ambulatoriale per il trattamento del #46 che le causava un dolore pulsante ricorrente. Non aveva precedenti di traumi, ricoveri o malattie endocrine e sistemiche. Gli esami ematologici, compresa la conta ematica completa, nonché il calcio, il fosforo e la fosfatasi alcalina erano entro i valori normali. L'esame del capo e del collo non ha rivelato alcuna evidenza di adenopatia, parestesia o deficit del nervo motorio. L'esame intra-orale ha rivelato la mancata eruzione dei molari superiori sinistro e del #17. L'esame clinico ha rivelato una moderata igiene orale e tessuti gengivali sani. La mobilità dei denti era entro i valori normali. Inizialmente, l'ortopantomogramma (OPG) che era stato fatto in una clinica dentale locale, è stato esaminato per il sintomo del paziente. La radiografia ha mostrato che vi erano prove radiografiche di riassorbimento interno nei denti #16 #36 #37 #46 #47 e riassorbimento interno con denti non erotti #17, #26, #27, #28. Si è deciso di effettuare una CBCT con ricostruzione tridimensionale (3D) per ottenere una localizzazione e definizione più precise delle caratteristiche patologiche dei siti di riassorbimento. L'analisi CBCT è stata effettuata in tutte e tre le dimensioni - immagini assiali, sagittali e trasversali - con uno spessore di fetta di 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) insieme a immagini 3D. Le immagini CBCT hanno mostrato chiaramente la riassorbimento interno nella camera pulpare dei denti. È stato anche diagnosticato che la riassorbimento interno ha causato perforazioni nei denti come una perforazione alla superficie linguale di #36 #37. Inoltre, le immagini CBCT trasversali di #26 hanno mostrato una parodontite apicale che ha causato ispessimento della membrana del seno mascellare e una comunicazione tra il seno mascellare e le radici di #26. Inoltre, sulla base dei reclami dei pazienti, #46 è stato esaminato separatamente. Il dente è risultato positivo al test della polpa elettrica, come gli altri denti del quadrante e non presentava né carie né scolorimento ed era leggermente tenero alla percussione. Le immagini CBCT hanno mostrato anche la riassorbimento interno nella radice distale e nella camera pulpare e una perforazione della riassorbimento alla superficie linguale del dente. Inoltre, mentre si esaminavano le immagini CBCT trasversali, è stato anche dimostrato una riassorbimento multipla in #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. Le riassorbimenti interni in questi denti non erano chiari nelle immagini OPG e alcuni di loro non potevano nemmeno essere visualizzati in questa immagine. Le immagini CBCT dimostrano chiaramente le cavità di riassorbimento interne in questi denti. In base alla diagnosi di riassorbimento interno su immagini OPG e CBCT, si è deciso di effettuare un esame dentale anche per gli altri membri della famiglia per rilevare eventuali riassorbimenti interni a causa dell'influenza ereditaria. Tuttavia, non è stato possibile effettuare alcun esame clinico o radiografico, in quanto non è stato possibile contattare nessuno dei membri della famiglia, che vivevano tutti in un'altra città. In primo luogo, si è deciso di iniziare un trattamento canalare per il #46 e di tentare di riparare il difetto di riassorbimento utilizzando l'aggregato di triossido di minerale (MTA) a causa della principale lamentela della paziente. Quando è stata rilevata una zona perforata sulla superficie linguale della corona, dopo aver effettuato l'accesso coronale, l'intera lesione è stata completamente ripulita e irrigata, e il triossido di antimonio (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) è stato applicato e compattato nel difetto prima di essere temporaneamente sigillato. Tuttavia, alla fine delle due settimane, si è formato un seno di drenaggio sulla superficie buccale. Pertanto, si è deciso di estrarre il dente, poiché è stata osservata un'infezione dovuta alle aree di riassorbimento interno aperte all'ambiente orale. Sebbene sia stato deciso di continuare il trattamento di tutti gli altri denti con riassorbimento interno dopo che le principali lamentele associate al #46 erano cessate, la paziente non si è presentata ai successivi appuntamenti. Il dente estratto è stato esaminato istologicamente e il tessuto pulpare mostrava un'infiammazione cronica con ampie aree di infiltrazione di cellule linfoplasmatiche e proliferazione di cellule epiteliali. La dentina mostrava una riassorbimento generalizzato e aree di nuova formazione di osteodentina. Si riteneva che le cellule epiteliali provenissero dall'esterno dei denti, dopo che la riassorbimento interno aveva raggiunto la perforazione della radice. La riassorbimento interno multiplo è raro e la sua eziologia è sconosciuta, sebbene siano stati implicati diversi fattori predisponenti: carie, infezione della polpa, esposizione della polpa, trauma, pulpotomia, calore estremo, trattamento ortodontico e influenza ereditaria. Questi fattori predisponenti stimolano il tessuto della polpa, si verifica un'infiammazione e poi alcune delle cellule indifferenziate all'interno della polpa possono essere convertite in osteoclasti o macrofagi, con conseguente riassorbimento della dentina. La relazione con la malattia sistemica non è stata ancora segnalata. Rabinowitch [] ha riferito un caso di riassorbimento interno in cui nulla nella storia del paziente, a parte il bruxismo, poteva spiegare il fenomeno. Urban et al. [] hanno osservato il processo di riassorbimento interno nell'incisivo centrale sinistro del mascellare in due gemelli e hanno riferito il legame tra polimorfismo del gene interleuchina (IL)-1 e riassorbimento della radice. Stewart [] ha riferito anche il processo di riassorbimento interno nell'incisivo primario del mascellare in due gemelli e ha suggerito un'influenza ereditaria. Nel nostro caso, la paziente aveva una riassorbimento interno multiplo nei suoi denti molari, alcuni dei quali non erano ancora erotti. Questo caso può essere classificato come un vero riassorbimento idiopatico, perché non sono stati trovati fattori locali o sistemici correlati al riassorbimento della radice. La paziente non ha ricevuto alcun trattamento ortodontico o sbiancamento dentale. Non aveva subito alcun trauma della regione orofacciale e non ci sono prove di condizioni sistemiche o predisposizioni genetiche che possano contribuire allo sviluppo di questi risultati. Durante l'esame intra-orale non è stata trovata alcuna evidenza di abitudini parafunzionali, traumi occlusali o malattie parodontali. Sono stati segnalati anche cambiamenti calcificati in casi di riassorbimento interno, in cui non è stata menzionata alcuna associazione con l'osso circostante. Sweet [] ha esaminato la letteratura sul riassorbimento interno e ha citato diversi casi in cui si sono verificati cambiamenti riparativi, e nuovo tessuto calcificato ha sostituito la dentina e la polpa. Yoneda et al. [] hanno riferito che il riassorbimento interno può provocare la perforazione della superficie della radice o la frattura del dente e il tessuto di granulazione, che aumenta dopo la perforazione, è considerato la vera causa del cattivo odore orale. Nel nostro caso, il tessuto di granulazione, che aumentava dopo la perforazione del riassorbimento interno, è stato considerato una causa di cattivo odore. La diagnosi della riassorbimento interno si basa principalmente sull'esame radiografico, con informazioni supplementari ottenute dalla storia clinica e dalle caratteristiche cliniche e radiografiche delle lesioni. La difficoltà nel distinguere la riassorbimento interno da quello esterno (ECR) è stata evidenziata in letteratura. Mattar et al. [] hanno riferito un caso di riassorbimento cervicale invasivo esterno secondo la posizione e le caratteristiche cliniche e radiografiche delle lesioni. Il problema nella diagnosi si verifica quando la lesione ECR non è accessibile mediante sonda e viene proiettata radiologicamente sul canale radicolare. Entrambe le lesioni possono avere un aspetto radiografico simile. Le lesioni di riassorbimento interno sono lisce e generalmente distribuite in modo simmetrico sul radice. La radiolucenza del riassorbimento interno ha una densità uniforme e il contorno della camera pulpare o del canale radicolare non può essere seguito attraverso la lesione, perché le pareti del canale si gonfiano. Le lesioni di riassorbimento interno possono anche essere ovali, radiolucenti e circoscritte in continuità con le pareti del canale, al contrario, le lesioni ECR hanno bordi che sono mal definiti e asimmetrici, con variazioni di radiodensità nel corpo della lesione. La parete del canale dovrebbe essere tracciabile attraverso la lesione ECR perché è sovrapposta al canale radicolare [] Una volta diagnosticata la riassorbimento della radice interna, il clinico deve decidere quale sia la prognosi del dente. Se il dente è ritenuto ripristinabile e ha una prognosi ragionevole, il trattamento canalare è quello da preferire. Lo scopo del trattamento canalare è quello di rimuovere qualsiasi tessuto apicale vitale residuo e la porzione coronale necrotica della polpa che potrebbe sostenere e stimolare le cellule riassorbenti tramite il loro apporto di sangue, e di disinfettare e otturare il sistema canalare. D'altro canto, il trattamento della riassorbimento della radice cervicale esterna dipende dalla gravità, dalla posizione, dal fatto che il difetto abbia perforato il sistema canalare e dalla ripristinabilità del dente. La letteratura suggerisce diversi regimi di trattamento, a seconda della natura della lesione di riassorbimento della radice cervicale esterna. Questi includono il reimpianto intenzionale, la rigenerazione guidata dei tessuti, il trattamento della lesione di riassorbimento della radice cervicale esterna mediante un approccio solo interno, e l'eruzione ortodontica forzata. Il trattamento consiste essenzialmente nella rimozione completa del tessuto riassorbente e nel ripristino del difetto. Può essere necessario un trattamento endodontico nei casi in cui la lesione abbia perforato il canale radicolare. Diversi studi hanno concluso che la probabilità di risultati falsi negativi è uno dei limiti dei metodi che utilizzano la radiografia convenzionale per diagnosticare la riassorbimento radicolare infiammatorio. L'accuratezza diagnostica basata sull'esame radiografico convenzionale e digitale è limitata dal fatto che le immagini prodotte da queste tecniche forniscono solo una rappresentazione bidimensionale di oggetti tridimensionali. L'elevata precisione delle immagini CBCT è uno strumento prezioso per l'analisi della struttura dentale e dell'anatomia adiacente. Poiché le scansioni CBCT forniscono viste tridimensionali, presentano prestazioni diagnostiche superiori rispetto alle immagini radiografiche convenzionali per determinare la vera estensione del processo riassorbente. Alcuni dei vantaggi dell'utilizzo di CBCT nella diagnosi di malattie endodontiche sono la sua elevata precisione nel rilevare le lesioni radicolari nelle fasi iniziali, il supporto che fornisce per stabilire una diagnosi differenziale e il fatto che si tratta di una tecnica non invasiva. Numerosi casi clinici e serie di casi hanno confermato l'utilità della CBCT nella diagnosi e nella gestione delle lesioni da riassorbimento []. Patel et al. [] hanno confrontato l'accuratezza della radiografia periapicale intraorale con la CBCT per la diagnosi e la gestione delle lesioni da riassorbimento della radice. In questo caso, sono stati rilevati 9 molari, 6 premolari e 3 canini con riassorbimento interno, utilizzando immagini radiografiche intraorali e CBCT. Abbiamo scelto il CBCT per una migliore diagnosi della reale estensione della lesione e per la rilevazione di eventuali perforazioni con le lesioni. Gli autori hanno concluso che la maggiore precisione del CBCT garantisce che la vera natura della lesione possa essere valutata, comprese le perforazioni radicolari e se la lesione sia modificabile con il trattamento, utilizzando CBCT []. Tuttavia, sebbene il caso iniziale abbia dimostrato che le immagini CBCT erano superiori in termini di efficacia diagnostica rispetto alle immagini panoramiche, va ricordato che le immagini CBCT non devono necessariamente sostituire le immagini periapicali intraorali convenzionali di primo stadio. Dal punto di vista del rischio di radiazione, il CBCT sembra avere un rischio da tre a sette volte superiore rispetto a un esame panoramico, a seconda dell'area esaminata, del grado di collimazione e della versione del software di acquisizione. Pertanto, la decisione di selezionare una modalità di imaging a fini diagnostici, come nel caso del follow-up del seno mascellare, dovrebbe basarsi sul rendimento diagnostico previsto e in conformità con il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Sebbene sia stato riferito che la cessazione spontanea del processo di riassorbimento nei molari primari può essere considerata come un possibile esito se non è presente un background infiammatorio, diversi autori hanno suggerito un trattamento endodontico non appena viene rilevato il riassorbimento interno se non si è ancora verificata una perforazione della superficie esterna e/o una frattura del dente []. Tuttavia, esistono diversi approcci nel trattamento di una perforazione del riassorbimento interno. La terapia canalare combinata con una correzione chirurgica può essere l'unica opzione in alcuni casi []. La terapia di rimineralizzazione con idrossido di calcio, che forma una matrice di tessuto duro contro cui condensare il materiale di riempimento della radice, è stata sostenuta da altri []. L'applicazione di MTA nel sito della perforazione ha precluso, come in questo caso, la necessità di un intervento chirurgico o di un trattamento prolungato con idrossido di calcio. L'MTA può fornire una buona sigillatura del difetto, consentendo successivamente una tecnica convenzionale di riempimento del canale radicolare []. Il MTA può essere selezionato per le sue note capacità come materiale di riparazione, insieme alla sua capacità di sigillatura e alla sua resistenza meccanica. Sebbene il materiale MTA abbia portato a una rapida risoluzione dei sintomi e dei segni, in questo caso particolare non è stato possibile osservare una riparazione di successo della perforazione da riassorbimento interno.