Un uomo bianco di 53 anni, destrimane, si è presentato al pronto soccorso della nostra struttura con una storia di due giorni di diplopia, disartria e difficoltà a deglutire e camminare. I suoi sintomi erano insorti improvvisamente con un peggioramento graduale. Non riusciva a camminare per paura di cadere e non riusciva a mangiare o bere a causa di soffocamento. La diplopia era peggiore con lo sguardo orizzontale verso il lato sinistro. Ha notato goffaggine e mancanza di coordinazione in entrambe le estremità superiori e inferiori. Una revisione dei sistemi non ha evidenziato cefalea, nausea, vomito, febbre, dolore facciale, nuova debolezza o intorpidimento, dolore o rigidità del collo, o perdita di peso e appetito. La storia medica passata del paziente era significativa per ipertensione, diabete mellito di tipo 2, iperlipidemia, apnea ostruttiva del sonno, e infarto del midollo destro due anni prima della presentazione. Aveva una debolezza residua sul lato sinistro e camminava con un bastone al basale. Ha negato di fumare, bere alcolici, e uso di droghe ricreative. Le sue medicine a casa comprendevano amlodipina, atenololo, clopidogrel, gabapentin, insulina, losartan, metformina, spironolattone, e ibuprofene. Alla visita, la pressione arteriosa sistolica del paziente era elevata, nell'intervallo 200-220 mmHg. L'esame obiettivo evidenziava movimenti oculari discongiunti con nistagmo multidirezionale, paralisi del recto mediale di destra con deviazione orizzontale di sinistra, che suggeriva una oftalmoplegia internucleare di destra (INO), assenza di difetto pupillare afferente e un riflesso pupillare normale e un esame del fondo oculare normale. Le sensazioni facciali erano normali o lievemente dolorose. Non vi era debolezza muscolare facciale. Presentava contrazioni continue, involontarie e ritmiche del palato molle, senza un suono acustico di clic. I risultati dell'esame motorio del paziente erano significativi per spasticità, debolezza lieve e riflessi tendinei profondi vivaci nelle estremità superiori e inferiori. Le sue sensazioni erano diminuite fino a vibrazioni fino alle caviglie bilateralmente con un tocco sottile e una sensazione di dolore. Aveva risultati anomali del test dito-naso e tallone-coscia nelle estremità superiori e inferiori bilateralmente. Non era in grado di stare in piedi con gli occhi aperti. Non sono stati notati tremori nella sua testa o nelle estremità superiori e inferiori. Il suo punteggio sulla scala di ictus del National Institutes of Health era di 6 (2 punti ciascuno per disartria, atassia e deriva delle estremità superiori e inferiori di sinistra). Le diagnosi differenziali considerate erano un possibile infarto multifocale nella circolazione posteriore; malattie demielinizzanti come encefalomielite demielinizzante acuta, sclerosi multipla e neuromielite ottica; e malattie neuroinfettive come la malattia di Whipple e la neurosarcoidosi. L'ictus acuto è stato considerato elevato nella diagnosi differenziale, dati i suoi molteplici fattori di rischio vascolari incontrollati, la storia pregressa di ictus e la gravità dei sintomi. L'esame del sangue del paziente rivelò una leucocitosi di 18.900 cellule/mm3 (range di riferimento 3600-11.200 cellule/mm3), che il giorno successivo scese a 14.800 cellule/mm3. Aveva un lieve aumento dell'urea nel sangue a 27 mg/dl (range di riferimento 9-25 mg/dl) e della creatinina a 1.34 mg/dl (range di riferimento 0.7-1.3 mg/dl) al momento del ricovero, che si normalizzarono il giorno successivo con l'idratazione endovenosa. Pensammo che la leucocitosi del paziente e il lieve aumento dei parametri renali fossero dovuti a disidratazione. Il risultato dell'esame tossicologico delle urine fu normale. Un pannello di resistenza al clopidogrel mostrò una risposta sub-terapeutica con inibizione dell'adenosina difosfato del 31% (range di riferimento 50-100%). Aveva un'emoglobina glicata A1c del 7.6 g%, un livello di lipoproteine a bassa densità di 178 mg/dl e un livello di trigliceridi di 359 mg/dl. Una tomografia computerizzata (CT) della testa del paziente mostrò un lieve carico di malattia microvascolare senza emorragia o segni precoci di ictus ischemico. Una angiografia CT della testa e del collo mostrò un'occlusione cronica del segmento V4 della vertebrale destra con ricostituzione distale da rami collaterali a 5 mm prima dell'origine dell'arteria basilare con un aneurisma sessile di 7 mm x 7 mm all'origine basilare (Fig.