Un uomo di 41 anni si è presentato al pronto soccorso per un peggioramento del dolore addominale che si era manifestato nei tre giorni precedenti. Il paziente ha descritto il dolore come intermittente, acuto e crampiforme nei quadranti superiori. Ha riferito di avere stitichezza, ma ha negato febbre, nausea, vomito o diarrea. Ha riferito di avere una storia medica passata di ipertensione e neurofibromatosi. Ha negato di aver subito interventi chirurgici, di aver fumato, di aver abusato di alcol o di aver fatto uso di droghe illecite. I segni vitali erano: frequenza cardiaca 94 battiti al minuto (bpm); frequenza respiratoria 18 respiri al minuto; pressione arteriosa 159/90 millimetri di mercurio (mmHg); temperatura 36,5 gradi Celsius; e saturazione di ossigeno 98% su aria ambiente. Il paziente appariva a proprio agio, ma il suo esame fisico era notevole per la tenerezza nella parte superiore dell'addome senza rimbalzo o protezione. Il segno di Murphy era negativo, e non sono state palpate masse. Il resto del suo esame fisico non era degno di nota. Il dottore di emergenza ha ordinato un esame emocromocitometrico completo (CBC), un pannello metabolico completo (CMP), lipasi, analisi delle urine (UA), e una tomografia computerizzata (CT) dell'addome e del bacino con contrasto intravenoso (IV). CBC, CMP, lipasi e UA erano entro i limiti normali. La TAC non rivelava alcun processo intra-addominale acuto, ma mostrava un focolaio stabile e rotondo di bassa attenuazione adiacente all'arteria celiaca. Si riteneva che si trattasse di un neurofibroma, considerando la storia del paziente e l'aspetto stabile della TAC eseguita nove anni prima. Il diametro dell'arteria celiaca opacizzata era simile a quello rilevato nello studio precedente, pari a 1,2 centimetri (cm). Il paziente fu trattato con un bolo di soluzione salina normale da un litro e con famotidina. Dopo la rivalutazione, non presentava più sintomi e fu informato dei risultati dell'esame che era stato eseguito. Gli fu diagnosticata una sindrome addominale indifferenziata e gli fu consigliato di tornare al pronto soccorso se il dolore fosse peggiorato, se avesse sviluppato febbre, vomito incontrollabile o se avesse avuto nuovi problemi. Il paziente è tornato al pronto soccorso il giorno successivo per un peggioramento acuto del dolore, che è diventato diffuso e costante. Ha riferito diversi episodi di vomito non sanguinolento e diversi episodi di diarrea non sanguinolenta dopo aver assunto latte di magnesia e un clistere Fleet per la sua costipazione. I segni vitali erano frequenza cardiaca 75 bpm; frequenza respiratoria 18 respiri al minuto; pressione arteriosa 170/95 mmHg; temperatura 36,2 gradi Celsius; e saturazione di ossigeno 100% su aria ambiente. Il paziente appariva molto a disagio e si contorceva dal dolore. Aveva una diffusa tenerezza addominale, ma non masse pulsatili palpabili o rumori addominali auscultati. Aveva una buona perfusione distale alle estremità con impulsi distali uguali. Per il resto, il suo esame fisico non era degno di nota. Sono stati prescritti CBC, CMP, lipasi, acido lattico e un angiogramma CT dell'addome e del bacino, insieme a oppioidi IV e liquidi. Il paziente ha ricevuto più dosi di analgesia oppioide, compresa idromorfone, senza alcun sollievo. Il CBC è stato notevole per la leucocitosi di 17,3 x 109 per litro (L) (range normale: 4,5 a 11,0 x 109/L), e l'acido lattico era di 2,0 millimoli per litro (mmol/L) (range normale: 0,5 a 2,0 mmol/L). CMP e lipasi non sono stati rilevati. L'angiogramma CT dell'addome e del bacino (e) ha rivelato un CAA prossimale di 3,2 x 2,4 cm con cambiamento infiammatorio circostante e traccia di emorragia. Il resto della vascolarizzazione non è stato rilevato. Al ritorno dal CT, le condizioni del paziente si sono deteriorate. Ha iniziato a sudare, ha avuto tachicardia e ipotensione. L'ecografia in sede ha rivelato la presenza di liquido nella sacca di Morrison. È stato ottenuto un accesso venoso centrale e il paziente è stato stabilizzato con quattro unità di sangue. È stato trasferito in una struttura di assistenza terziaria per una riparazione chirurgica urgente. Il paziente è stato portato in sala operatoria urgentemente nella struttura di assistenza terziaria e sottoposto a laparotomia esplorativa. Si è riscontrato un grande ematoma retroperitoneale dovuto a un CAA sanguinante. Sono stati ottenuti il controllo prossimale e distale e il CAA è stato legato. Intraoperativamente, la perdita di sangue stimata era di otto litri e ricevette 20 unità di sangue tramite protocollo di trasfusione massiccia. Sviluppò una coagulopatia e il sanguinamento non poteva essere controllato. L'area di sanguinamento fu tamponata e il paziente trasferito nell'unità di cura post-anestesia con addome aperto, per la continuazione della rianimazione. Il paziente aveva un ordine di non rianimare emesso dalla famiglia e scaduto poche ore dopo l'intervento.