Un gatto maschio di 9 anni, sterilizzato, di razza domestica shorthair, è stato presentato al suo veterinario di base per letargia e diminuzione dell'appetito. Nove mesi prima di questa presentazione, al paziente era stata diagnosticata una malattia renale; in quel momento l'azoto ureico nel sangue (BUN) era di 107 mg/dL (intervallo di riferimento [RI] 15-34 mg/dL), la creatinina di 9,2 mg/dL (RI 0,8-2,3 mg/dL), e la gravità specifica dell'urina (USG) di 1,019. Nel record erano state notate delle uroliti, sebbene non siano disponibili rapporti diagnostici di imaging. A seguito di fluidoterapia e altre cure di supporto, i valori renali erano migliorati entro il mese successivo a BUN 32 mg/dL e creatinina 2,1 mg/dL. Presentato al primario, la grave azotemia si era ripresentata con BUN 96 (RI 16-36) e creatinina 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). L'emocromo completo era coerente con un leucogramma da stress: globuli bianchi 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), neutrofili segmentati 76% (RI 35%-75%), e linfociti 14% (RI 20%-45%). L'analisi delle urine ha evidenziato isostenuria (USG 1.012), con un normale rapporto proteina: creatinina di 0.3. Non è stata effettuata alcuna coltura delle urine. Un test ELISA è risultato negativo per gli anticorpi del virus dell'immunodeficienza felina, dell'antigene del virus della leucemia felina e dell'antigene del parassita del cuore. Il trattamento comprendeva terapia con fluidi e cefovecina 8 mg/kg per via sottocutanea (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), ma il settimo giorno di trattamento l'azotemia era peggiorata, con BUN 201 mg/dL e creatinina 16.2 mg/dL. Le radiografie addominali mostravano un piccolo rene destro, un rene sinistro lievemente ingrossato, opacità minerali puntiformi nella regione pelvica del rene sinistro e molteplici opacità minerali che facevano pensare a calcoli ureterali. Il paziente è stato quindi indirizzato a un ospedale specializzato (Ospedale A). Al momento del ricovero in ospedale A, è stato rilevato un soffio sistolico di grado II/VI, una pressione arteriosa di 160 mmHg, un'urina negativa, un'ecografia dell'addome che mostrava una dilatazione bilaterale dei reni (a destra 0,3 cm, a sinistra 0,45 cm), dei calcoli renali a sinistra, una dilatazione ureterale a sinistra con ureterolitiasi, una diminuzione della distinzione cortico-midollare dei reni a destra e sinistra (lunghezza in sezione trasversale: a destra 2,05 cm, a sinistra 4,23 cm), un rene destro più piccolo rispetto al sinistro (lunghezza 6 cm), una nefrolitiasi e una ureterolitiasi a sinistra. La terapia medica è stata iniziata con una continua diuresi fluida, amlodipina 0,15 mg/kg per via orale (PO) q24h, ampicillina/sulbactam 22 mg/kg per via intravenosa (IV) q12h, amitriptilina 1,2 mg/kg PO q24h, prazosina 0,06 mg/kg PO q12h, famotidina 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfina 0,007 mg/kg SC q12h, e idrossido di alluminio. Dopo 2 giorni il BUN è migliorato leggermente a 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), ma la creatinina è progressivamente aumentata a 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). La pressione arteriosa è aumentata a 190 mmHg misurata tramite Doppler. Una ripetuta ecografia ha mostrato una progressiva dilatazione della pelvi renale sinistra a 0,57 cm (), mentre la pelvi renale destra è rimasta stabile. Una ripetuta radiografia ha mostrato evidenza di sovraccarico di fluido con un lieve aumento delle dimensioni della silhouette cardiaca e una prominente vascolarizzazione polmonare lobare caudale. C'erano opacità fluide sottili nello spazio retroperitoneale (). Il gatto è stato poi indirizzato a un secondo ospedale specializzato (Ospedale B). All'arrivo all'Ospedale B, il paziente era teso alla palpazione del rene sinistro e aveva un soffio cardiaco di grado II/VI. Appariva ben idratato, e le sue mucose, il punteggio di condizione corporea e i suoni polmonari erano normali. I valori di laboratorio di base interni mostravano BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), creatinina 14.9 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL), e potassio 3.9 mmol/L (RI 2.9–4.2 mmol/L). Poiché il paziente è stato presentato durante le ore di emergenza, l'ecocardiogramma è stato rinviato al giorno successivo. Considerando la preoccupazione per l'ostruzione ureterale, è stata pianificata la decompressione del rene sinistro tramite bypass ureterale sottocutaneo (SUB) o stent ureterale a doppio pigtail. L'approccio chirurgico all'addome ha rivelato una moderata quantità di fluido addominale libero. Il rene sinistro era ingrossato e di colore pallido con vascolarizzazione della capsula renale. Il rene destro era piccolo e irregolare. Alla luce dell'aspetto anomalo del rene sinistro, è stato effettuato un aspirato della corteccia renale sinistra per citologia (ago 22 gauge, siringa da 3 ml). Inoltre, è stata raccolta urina dalla pelvi renale per coltura batterica e fungina utilizzando un catetere IV da 22 gauge. Il pielogramma intraoperativo ha rivelato un ureter prossimale tortuoso e dilatato con ostruzione prossimale. È stato tentato il posizionamento di uno stent ureterale, che è stato interrotto quando un filo guida da 150 cm × 0,018 pollici (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) non è riuscito a superare la giunzione ureterovesicale. È stato quindi posizionato un dispositivo SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), costituito da un tubo di nefrostomia e un tubo di cistostomia collegati da una porta di infusione sottocutanea, come descritto altrove. Uno studio di contrasto ha confermato la pervietà del sistema. Sono stati posizionati un drenaggio Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, USA), un catetere urinario in gomma rossa da 3,5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), un esofagostomo da 14 French (MILA International) nella regione cervicale sinistra e un catetere a tripla luce da 5,5 French × 13 cm (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) nella vena giugulare destra. Prima del recupero, è stata ottenuta una proiezione radiografica laterale destra per documentare il corretto posizionamento del sistema SUB (). La terapia di supporto postoperatoria immediata consisteva in una combinazione di cristalloidi isotonici bilanciati (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) e cristalloidi ipotonici (2,5% di destrosio e 0,45% di cloruro di sodio; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), 50 mg/kg IV q8h di ticarcillina/acido clavulanico (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA), gastroprotettori e analgesia. Il giorno 1 postoperatorio, un ecocardiogramma ha rilevato un'ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (parete posteriore del ventricolo sinistro alla fine della diastole 6,59 mm, setto interventricolare alla fine della diastole 6,71 mm) compatibile con un'ipertensione cronica o con una cardiomiopatia ipertrofica primaria. L'evidenza di un sovraccarico di liquidi includeva un lieve versamento pericardico e una lieve dilatazione di tutte le camere. La terapia con liquidi IV è stata quindi ridotta al minimo, con acqua aggiuntiva fornita tramite un sondino esofageo. Il giorno 2 postoperatorio, il catetere urinario è stato rimosso. I valori renali della paziente sono migliorati rapidamente, con un gas sanguigno che mostrava BUN 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) e creatinina 2.4 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL) il giorno 3 postoperatorio. La ticarcillina/acido clavulanico è stata interrotta a favore di amoxicillina/clavulanato (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Quattro giorni dopo l'intervento, una nuova ecografia del rene sinistro ha mostrato che la pielectasia si era risolta (). Il paziente ha avuto un'ostruzione uretrale, che è stata risolta con un catetere urinario in gomma rossa da 3,5 French, ma il giorno successivo il BUN è aumentato a >140 mg/dL (RI 15–34) e la creatinina a 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). L'alanina amino-transferasi è aumentata (137 U/L; RI 12–130 U/L). Il gatto ha sviluppato una oliguria relativa (produzione di urina 0,68 ml/kg/ora) e ha mostrato segni di un continuo sovraccarico di liquidi, come indicato da un edema sottocutaneo generalizzato e da una chemosis. Sono stati somministrati due volte 1,9 mg/kg IV di furosemide (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA), seguiti da un'infusione a velocità costante di 0,25 mg/kg/ora di furosemide. È stato aggiunto enrofloxacina (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h, e amoxicillina/clavulanato è stato interrotto. Il paziente ha rimosso inavvertitamente il catetere uretrale e ha potuto urinare in modo produttivo. Sei giorni dopo l'intervento, è stata disponibile la citologia renale ottenuta al momento dell'intervento. Le diapositive erano cellulari e considerate di eccellente qualità. Era presente un'infiammazione moderata mista di neutrofili, macrofagi ed eosinofili rari. Organismi fungini/lieviti ovali e occasionalmente germinanti sono stati identificati liberi in tutto lo sfondo e fagocitati dai macrofagi; l'aspetto degli organismi era coerente con la Candida. Le colture batteriche e fungine di urina aspirata dalla pelvi renale al momento dell'intervento erano negative, e una preparazione di urina per citologia concentrata in citocentrifuga era solo scarsamente cellulare senza organismi infettivi osservati. Il trattamento per l'infezione fungina è stato iniziato con sospensione orale di fluconazolo (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enterale q12h. L'enrofloxacina è stata interrotta. Lo stesso giorno, il porto del sistema SUB fu ostruito da detriti e fu sostituito in anestesia. Il settimo giorno postoperatorio, il volume di cellule ematiche del paziente diminuì al 15% con una proteina totale di 6,2 g/dL. Fu somministrata una trasfusione di cellule ematiche rosse (35 ml) senza complicazioni, in seguito a dosi di furosemide 2 mg/kg IV e di dexamethasone SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. L'8° giorno postoperatorio, la creatinina e il potassio hanno continuato a salire e il paziente ha mostrato evidenza di progressivo sovraccarico di liquidi, che comprendeva ora lo sviluppo di versamento pleurico. La toracocentesi ha prodotto 110 ml di liquido pleurico. I valori dei reni hanno raggiunto il picco postoperatorio il giorno 9 (3 giorni dopo l'inizio del fluconazolo), con BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) e creatinina 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Dopo questo periodo, l'azotemia è migliorata rapidamente; il giorno 13, il BUN era di 56 mg/dL e la creatinina di 2.8 mg/dL (). L'ecografia ha mostrato uno scarso fluido perirenale a sinistra. Il sistema SUB è stato lavato, dimostrando un flusso normale. Il paziente è stato dimesso a casa, e il fluconazolo è stato continuato per 3 mesi. Dodici settimane dopo l'intervento, la paziente ha manifestato segni clinici di iporessia e vocalizzazione mentre mangiava, con una lipasi pancreatica felina (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) di 32 µg/L (RI 0-3.5 µg/L). Non vi era alcuna ostruzione del SUB o dell'uretra, e non vi era alcuna dilatazione del bacino renale quando esaminato con l'ecografia. Una coltura di urina nello stesso momento ha fatto crescere Enterococcus >100.000 organismi/mL. La paziente è stata trattata con successo per presunta pancreatite e per l'infezione del tratto urinario. Cinque mesi dopo l'intervento, la paziente stava bene con creatinina 2.5 mg/dL e BUN 39 mg/dL; le colture batteriche e fungine di urina erano negative. Sette mesi dopo l'intervento, i valori renali del paziente sono aumentati di nuovo (creatinina 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Il suo sistema SUB è rimasto aperto, e la coltura batterica di urina è stata negativa; la coltura fungina di urina non è stata ripetuta. Il fluconazolo è stato ripreso (6.8 mg/kg PO q12h), e una settimana dopo, i valori renali sono diminuiti di nuovo (creatinina 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Undici mesi (338 giorni) dopo l'intervento, il paziente è stato eutanasizzato a causa della progressione della sua malattia renale nonostante la terapia antifungina sistemica e un sistema SUB aperto. L'istopatologia post mortem del rene ha mostrato fibrosi interstiziale cronica con nefrite tubulointerstiziale, glomerulonefrite e dilatazione tubulare; questi cambiamenti sono coerenti con la pielonefrite cronica e la malattia ostruttiva. Non sono stati trovati organismi sulla colorazione con argento di Grocott/Gimori, e la coltura fungina del tessuto renale è stata negativa.