Un uomo caucasico di 50 anni con una storia nota di psoriasi refrattaria in trattamento con ustekinumab si è presentato con una lamentela di significativa perdita di peso e mancanza di respiro. Non aveva altre lamentele. Ha negato un precedente episodio simile e qualsiasi eruzione maculo-papulare o reazione orticarioide dopo aver assunto ustekinumab. Era affaticato, ma non ricordava dolori al petto, palpitazioni, sudorazioni notturne, tosse o infezioni recenti. Non aveva altre comorbidità mediche o precedenti interventi chirurgici. Un esame fisico ha mostrato un deperimento significativo, ma non un dolore acuto. Aveva diminuiti i suoni respiratori sul lato destro del petto, ma, per il resto, l'esame fisico non presentava anomalie. Sono stati prelevati campioni di sangue e sono risultati negativi in 48 ore. È stata eseguita una scansione computerizzata del torace (CT) che ha rivelato una grande massa polmonare destra con nodularità adiacente, oltre a versamento pleurico di destra, e la possibilità di una neoplasia polmonare primaria è stata sollevata. È stata effettuata una toracocentesi terapeutica; la citologia e l'analisi dei fluidi erano negative per neoplasie, bacilli acido-resistenti o infezioni fungine. È stata effettuata una scansione di tomografia a emissione di positroni (PET) per completare l'esame, che ha rivelato aree multifocali di attività ipermetabolica, compresa un'attività intensa nella massa polmonare destra, assorbimento nodulare nell'asse e visualizzazione della parte prossimale dell'apparato scheletrico, più gruppi linfonodali nella parte inferiore del collo, torace e addome superiore, e assorbimento diffuso nel fegato e nella milza. A questo punto, si sospettava fortemente una neoplasia diffusa; pertanto, è stata effettuata una biopsia transbronchiale che ha mostrato mucosa respiratoria con granulomi non necrotizzanti malformati, e una biopsia della pleura parietale destra ha mostrato infiammazione granulomatosa non necrotizzante. È stata effettuata anche una biopsia dell'osso iliaco sinistro e ha mostrato tessuto osseo benigno e crescita del midollo osseo. La radiologia interventistica ha tentato di ottenere un campione della lesione epatica, ma il tentativo non è stato ben riuscito, a causa della scarsa visualizzazione delle lesioni agli ultrasuoni. Le macchie istopatologiche per AE1/AE3, citoceratina 7 e 20, e TTF-1 erano tutte negative. Pertanto, data la storia di terapia medica e i risultati istopatologici del paziente, si riteneva che la diagnosi di reazione steroidea associata a ustekinumab fosse molto probabile. Di conseguenza, il paziente è stato sottoposto a terapia orale con prednisone e ustekinumab è stato interrotto. La successiva TC del torace ha mostrato una significativa riduzione delle dimensioni della massa polmonare destra e della nodularità adiacente, in risposta al prednisone. Durante la riduzione graduale degli steroidi, il paziente ha sviluppato disfunzione epatica e ipertensione portale, come evidenziato da ripetuti effusioni pleuriche e asciti. È stata effettuata una toracocentesi diagnostica e terapeutica e sono stati drenati 2 litri di fluido. Una biopsia core transgiugulare del suo fegato è stata positiva in quel momento e ha mostrato granulomi multipli necrotizzanti e non necrotizzanti a cellule giganti. Fu deciso di iniziare il paziente con azatioprina, evitando agenti anti-tumore necrosi fattore (TNF) o mAb, nonché metotrexato a causa dei suoi effetti collaterali epatici, e di ridurre gradualmente il suo dosaggio di prednisone con successivo follow-up nella nostra clinica ambulatoriale. Nonostante ciò, nei due mesi successivi la disfunzione epatica ha continuato a peggiorare e il paziente ha dovuto sottoporsi a TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare).