Nel mese di giugno, una femmina di Bichon Frise di 13 anni, sterilizzata, è stata presentata al servizio di oncologia della Texas A&M University, College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences a causa della progressione di un CEL diffuso. Circa 8 mesi prima della presentazione, la paziente era stata vista alla Pennsylvania State University, College of Veterinary Medicine e sottoposta a una gestione conservativa con terapia antibiotica per una eruzione cutanea eritematosa e pruriginosa, noduli e placche cutanee sulla base caudale destra, sulla regione perianale destra e sulla regione vulvare destra e sulla base toracica ventrale destra. Contemporaneamente alla terapia, si sono presentate diverse nuove lesioni ulcerative. Sono stati effettuati raschiamenti cutanei e biopsie e i risultati hanno confermato (descrizione istopatologica del dermatopatologo coerente con, non sono state presentate macchie speciali) un linfoma epiteliotropico. Nel mese di aprile, la paziente è stata avviata al protocollo L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin con un miglioramento clinico soggettivo. Su richiesta del cliente, la paziente è stata indirizzata al Hope Veterinary Specialist per partecipare contemporaneamente a una sperimentazione clinica che utilizzava la terapia delle cellule T monoclonali in combinazione con la chemioterapia tradizionale. Nel mese di maggio, il CCNU è stato ritardato a causa dell'epatotossicità. Durante la pausa del CCNU, sono state osservate diverse nuove lesioni ulcerative sulla base toracica destra, sulla base ventrale caudale destra, sulla regione perianale destra e sulla regione vulvare destra e sulla base toracica ventrale destra. La paziente è stata avviata al trattamento con ciclofosfamide/idrossidaunorubicina/vincristina/prednisone (CHOP) ricevendo solo una somministrazione di vincristina prima di passare a un protocollo basato su mechlorethamine/vinblastina/procarbazina/prednisone (MOPP) dopo una continua progressione della malattia. Dopo che la paziente ha ricevuto due cicli del protocollo MOPP senza una risposta apparente, il cliente è stato indirizzato alla Texas A&M University per partecipare alla sperimentazione clinica di leukotoxin (Leukothera®). Alla presentazione, l'esame fisico è stato normale ad eccezione della pelle che ha rivelato un mantello di capelli radi e sparsi, una distribuzione da generalizzata a generalizzata di placche rialzate con sovrapposizioni di scale e ulcerazioni, un eritema generalizzato e erosione della mucosa orale e della giunzione mucocutanea. Conta ematica completa (CBC), pannello di coagulazione e analisi delle urine raccolte sono stati relativamente normali senza significative anomalie. Il pannello di chimica del siero (CHEM) ha dimostrato un elevato colesterolo (297 mg/dl), ALT (325 U/L) e ALKP (420 U/L). Le radiografie toraciche a tre viste hanno identificato un lieve ingrossamento dell'atrio sinistro senza evidenza di edema polmonare cardiogeno e senza evidenza di neoplasia polmonare. La valutazione ecografica dell'addome ha rivelato un ingrossamento del fegato compatibile con epatopatia da steroidi, distrofia renale minerale e possibili calcoli e calcoli della vescica e possibile cistite. L'aspirazione a ago sottile di linfonodi mandibolari, cervicali superficiali, poplitei e inguinali ha indicato un'iperplasia linfoide reattiva. A causa della precedente e persistente epatotossicità secondaria al CCNU, sono stati esclusi dalla partecipazione al momento della valutazione iniziale. A causa della perseveranza del cliente, della mancanza di risposta alla terapia precedente e della progressiva malattia, il paziente è stato indirizzato alla radiazione oncologica per TSPT. La somministrazione di radiazione è iniziata circa 30 giorni (30 giorni) dopo la presentazione iniziale senza ulteriori fasi precedenti all'inizio. Un sistema di immobilizzazione con cuscino Vac-Lok™ in nylon indicizzabile (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) e un dispositivo di fissaggio per morsa canina sono stati utilizzati per immobilizzare rigidamente la testa e il collo, il corpo e gli arti. Per la generazione di stampi 3D, è stata acquisita un'immagine di tomografia computerizzata (CT) dell'intero corpo. L'intero paziente è stato scansionato in un tomografo a fascio convettivo di grandi dimensioni (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS). L'immagine è stata trasferita a una workstation VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) per il contorno. Per generare il primo stampo 3D, la superficie del paziente è stata contornata e espansa di 10 mm in aria. Per preparare il primo stampo 3D per la stampa finale, il contorno dello stampo 3D è stato poi trasformato in una mesh 3D utilizzando 3DSlicer [], segmentato in quattro componenti separati interconnessi utilizzando Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) e convertito in un file stereolitografico per la stampa 3D utilizzando Simplify3D (Cincinnati, OH.) e inviato a re:3D (Austin, TX.) per la produzione/stampa. Lo stampo è stato fabbricato utilizzando filamenti di polilattide (PLA) con una densità di massa di circa 1,09 g/cm− 3 e una percentuale di riempimento del 100%. Per la pianificazione del trattamento di tomoterapia elicoidale (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) è stato acquisito un set di immagini CT dell'intero corpo del paziente racchiuso all'interno dello stampo stampato in 3D. Il set di immagini è stato trasferito in una workstation VelocityAI per il contorno del tessuto normale e del tessuto bersaglio. Polmoni, cuore, fegato, reni, milza, intestini, stomaco, vescica, cervello, midollo spinale, occhi, cavità ossee stimate (vertebre cervicali/cavità cranica caudale, vertebre toraciche/costole/sterno, vertebre addominali/pelvi, braccio e scapola, e femore), tiroidi, e lenti (tra altri volumi) sono stati contornati come organi a rischio (OAR). Il volume target clinico (CTV) comprendeva l'intera superficie del corpo e si estendeva di 3 mm sottocute. Per tenere conto della variabilità della configurazione e dell'impatto del movimento respiratorio, il CTV è stato espanso di 2 mm isotropicamente per formare il volume target di pianificazione (PTV). Sono stati generati tre contorni di vincolo (10 mm, 15 mm, e 20 mm di espansione verso l'interno dal lato sottocute del PTV) che non rappresentavano OAR o strutture bersaglio, ma erano utilizzati esclusivamente come strumenti di pianificazione per l'ottimizzazione della dose, per le restrizioni di dose al nucleo del corpo. Inizialmente, il 27 Gy somministrato in 15 frazioni, 4 volte a settimana, è stato prescritto al 92% del PTV. I limiti di dose per il tessuto normale erano basati sulle tolleranze cliniche precedentemente riportate per i vari OAR. L'ampiezza del campo, il passo e il fattore di modulazione utilizzati per l'ottimizzazione della pianificazione del trattamento erano rispettivamente di 5,0 cm, 0,430 e 3,5. Sono stati valutati gli istogrammi del volume di dose e le linee di isodose per il target e i singoli OAR. La tossicità del tessuto normale dovuta al trattamento è stata valutata e classificata secondo il Veterinary Cooperative Oncology Group – Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 []. A causa della tossicità ematologica dopo la frazione 8, è stato istituito un periodo di interruzione del trattamento per consentire il recupero e la prescrizione e la frequenza sono state modificate. Le restanti 7 frazioni hanno avuto la dose per frazione ridotta da 1,8 Gy a 1,4 Gy (piano non mostrato) e per compensare la perdita di effetto biologico dovuta alla dimensione della frazione e alla pausa del trattamento, il numero di frazioni rimanenti è stato aumentato da 7 a 9. Il posizionamento e la configurazione del paziente sono stati verificati dal sistema di tomografia computerizzata volumetrica a megavoltaggio (MVCT) integrato nella macchina di tomoterapia elicoidale. Sono state effettuate scansioni MVCT giornaliere (circa 3 cGy alle regioni del corpo per ogni scansione giornaliera) a livello del cranio, dal livello degli occhi caudalmente fino agli arti posteriori. Le fusioni delle immagini sono state valutate dall'oncologo radioterapista e sono stati applicati eventuali adeguamenti traslazionali alla configurazione del paziente prima dell'erogazione del trattamento e indotto lentamente all'effetto con propofol (2-4 mg/kg IV) per ogni trattamento. Il paziente è stato intubato e posto in Sevoflurane (2,5-3%) in ossigeno. I fluidi intravenosi (soluzione di Ringer lattato) sono stati somministrati attraverso il catetere cefalico durante l'anestesia (6 ml/kg/ora). La ventilazione manuale è stata fornita fino a quando il paziente è stato completamente posizionato all'interno del corpo stampato, quindi il paziente è stato commutato alla ventilazione meccanica a 17 respiri/min, 10 ml/kg e pressione inspiratoria di 19 cm H20 (ventilatore Hallowell). Il monitoraggio comprendeva una sonda di ossimetria della frequenza cardiaca sulla lingua, un bracciale oscillometrico della pressione sanguigna sull'arto anteriore, patch ECG sulle zampe ventrali e flusso laterale di EtCO2 (monitor multivariante Vetrends MAX). Il corpo stampato non si estendeva oltre l'arto anteriore prossimale o distale fino al garretto per consentire il posizionamento dei cateteri IV, dei patch ECG e del bracciale oscillometrico. Le NOVAs settimanali (Waltham, MA) sono state eseguite prima dell'inizio di ogni settimana di radioterapia per garantire la candidatura del paziente per l'anestesia. A causa della localizzazione della malattia solo sulla pelle (come determinato dalla stadiazione precedente) e dell'obesità del paziente, è stato assegnato inizialmente un punteggio di stato fisico ASA di 3. La garanzia di qualità della somministrazione specifica per paziente è stata effettuata in un fantoma solido-acqua nativo per il sistema, utilizzando la pellicola Radiochromic EBT3 (Ashland, Covington, KY.) e le misurazioni della camera di ionizzazione per verificare la dose di frazione pianificata (non mostrata). I profili di dose planari relativi e le misurazioni di dose puntiforme assolute sono state confrontate con i profili di isodosis planari calcolati e le dosi puntiformi. La tolleranza per il piano da considerare accettabile è stata +/- 3% per le dosi puntiformi misurate e il valore gamma </= 1 per il 90% di tutti i punti che si trovano all'interno della linea isodosis al 30%, utilizzando i criteri di ricerca del 3% e 3 mm. Sei dosimetri nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) sono stati posizionati lungo le superfici dorsale e ventrale della linea mediana del paziente come verifica secondaria in vivo della dose ricevuta sulla superficie della pelle. Si sarebbero potuti considerare diversi tipi di dosimetri per le misurazioni in vivo, ma le dimensioni, la facilità di posizionamento, l'elaborazione e l'accuratezza indipendente dei dosimetri termoluminescenti nanoDot™ li hanno resi ideali. Inoltre, l'incertezza della dose inerente ai dosimetri è ben al di sotto della variazione che i pazienti classici TSEBT sperimentano giorno per giorno e paziente per paziente. Dal 13 luglio 2015 al 23 settembre 2015, al paziente sono state somministrate ventisette dosi di grigio. Dopo quattro frazioni si è notata una risposta parziale e il tumore è regredito completamente sull'intera area trattata entro la fine della terapia. Non è stata effettuata alcuna istologia di follow-up per la risposta patologica su richiesta del cliente. Durante il trattamento e nelle due settimane successive sono stati notati letargia, affaticamento, perdita di peso e mucosite orale di grado 1 e alopecia di grado 2, cambiamenti delle unghie/unghie, prurito, desquamazione, anoressia e diarrea. Inoltre, è stata sviluppata una trombocitopenia di grado 3 dopo l'ottava frazione, che ha richiesto un'interruzione del trattamento di 6 settimane e una modifica della prescrizione prima di continuare e completare il trattamento (Tabelle,, e ). Non sono state rilevate anomalie clinicamente rilevanti delle funzioni epatiche o renali e, sebbene non specificamente analizzate, non è stato rilevato alcun segno clinico di disfunzione dell'asse tiroideo o ipofisario durante o dopo il trattamento e il periodo di follow-up prima dell'evento che ha portato all'eutanasia. Sono state fornite misure di supporto e tutte le tossicità, ad eccezione dell'alopecia e della trombocitopenia, che hanno oscillato tra il grado 1 e il grado 2, si sono risolte completamente senza ulteriori incidenti. Durante gli esami di follow-up dopo il trattamento è stata rilevata una transitoria pioderma. Dal principio del trattamento per PTSD fino al momento in cui il paziente è stato sottoposto a eutanasia non correlata a CEL (complicazioni associate a pancreatite acuta) il 13 novembre 2015 (circa 123 giorni), è stata rilevata e confermata da istopatologia solo una nuova lesione sulla testa all'interno dell'area trattata. Le dosi minime, medie e massime di TSPT per i vari OAR sono presentate nella Tabella. La dose superficiale alla pelle, verificata mediante il posizionamento di sei dosimetri nanoDot™ lungo la superficie dorsale e ventrale del paziente, è elencata nella Tabella. Il posizionamento ventrale dei dosimetri prima della prima frazione di trattamento è dimostrato nella Fig.