Una donna caucasica di 73 anni con una storia medica passata (PMHx) di dismotilità esofagea, malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), colite linfocitica, malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD), ipertensione essenziale (HTN), iperlipidemia (HLD), neuropatia e depressione si è presentata con dolore toracico pleurico sternale e capogiri che erano iniziati due ore dopo un'endoscopia superiore e inferiore ambulatoriale non complicata. Non aveva allergie note. La sua storia familiare era significativa per infarto miocardico (MI) nel padre e per un incidente cerebrovascolare nella madre. Era sposata con due figli, in pensione, aveva lavorato in precedenza per un'agenzia pubblicitaria e risiedeva a New York. Fumava un pacchetto di sigarette al giorno da 30 anni e aveva smesso nel 2001. Beveva due bevande alcoliche a notte. I farmaci assunti prima del ricovero, durante il ricovero e dopo la dimissione includevano una compressa orale a rilascio prolungato di 10 mg di oxibutinina una volta al giorno per i sintomi urinari, una compressa orale di 40 mg di omeprazolo una volta al giorno per GERD, una compressa orale di 10 mg di amlodipina una volta al giorno per HTN, una compressa orale a rilascio prolungato di 300 mg di bupropione una volta al giorno per depressione, una compressa orale di 20 mg di escitalopram una volta al giorno per depressione, una compressa orale di 100 mg di topiramato una volta al giorno per neuropatia, una compressa orale di 50 mg di tramadolo ogni 4 ore per dolore e una compressa orale di acido fenofibrico a rilascio ritardato di 135 mg una volta al giorno per HLD. Prima della presentazione, la paziente si era sottoposta a tre endoscopie, dopo le quali il suo decorso postprocedurale era stato senza complicazioni. Le endoscopie superiori e/o inferiori erano state effettuate l'11 marzo 2013, il 29 maggio 2014 e il 3 dicembre 2015, per dolori addominali epigastrici, dolori addominali periombelicali e diarrea cronica, rispettivamente. Sono state prelevate biopsie in tutto l'esofago, lo stomaco, il duodeno, il digiuno, l'ileo e il colon. L'endoscopia superiore e quella inferiore hanno richiesto 5 e 25 minuti per essere completate, rispettivamente. In pronto soccorso, i suoi parametri vitali erano i seguenti: febbre (36,8 °C), frequenza cardiaca di 101 battiti/min, pressione arteriosa di 116/59 mmHg, frequenza respiratoria di 16 respiri/min, e saturazione di ossigeno del 93% con aria ambiente. Era una donna ben curata, vigile, e non in condizioni di emergenza. Era ben idratata e ben nutrita. Il colore, la consistenza e il turgore della sua pelle erano normali, senza eruzioni o lesioni sospette. La sua testa era normale e non presentava traumi, senza masse, lesioni o sensibilità. L'esame oculistico includeva una sclera anicterica con pupille ugualmente rotonde e reattive alla luce e con movimenti extraoculari intatti. L'esame dell'orecchio, del naso e della gola erano tutti normali. Il suo collo era flessibile, senza adenopatia. La sua tiroide era di dimensioni normali e simmetrica, senza rumori. I suoi polmoni erano chiari all'auscultazione, senza dispnea, roncopatia o rantoli. I suoi suoni cardiaci includevano un ritmo e una frequenza regolari, senza mormorii, sfregamenti o galoppo. L'esame addominale rivelava un addome morbido, non doloroso, con suoni intestinali normoattivi, e non significava masse o organomegalia. Le sue estremità non mostravano deformità, edema, scolorimento della pelle, clubbing o cianosi e aveva un buon riempimento capillare. Non si osservavano gonfiori, deformità o sensibilità alle articolazioni. I suoi impulsi periferici erano normali. La paziente era vigile e orientata alla persona, al luogo e al tempo. Il suo linguaggio era fluido, con ripetizione e comprensione adeguate. I nervi cranici II-XII erano intatti, senza deficit. La sua andatura era normale e costante. La sua sensibilità (tocco leggero, puntura, senso di posizione e senso di vibrazione) era grossolanamente intatta. I suoi riflessi erano 2+ e simmetrici ai bicipiti, tricipiti, ginocchia e caviglie. Non aveva deviazione pronatrice delle braccia estese; la sua massa muscolare e il tono erano normali; e aveva piena forza bilaterale. I primi studi di laboratorio rivelarono un livello di emoglobina di 11,5 g/dl (range normale per le donne, 12,0-15,0 g/dl), che era il livello di emoglobina di base della paziente; un livello di troponina I di 8 ng/ml (range normale, 0-0,4 ng/ml); e un livello di peptide natriuretico di tipo B di 2900 pg/ml (range normale, fino a 100 mg/L). Gli altri risultati di laboratorio, tra cui elettroliti, test di funzionalità epatica, test di funzionalità renale, emocromo completo, sierologia e analisi delle urine, erano tutti entro i limiti normali. Un ECG iniziale evidenziava inversioni dell'onda T nei derivazioni anterolaterali ed elevazioni del tratto ST submillimetriche nelle derivazioni precordiali V4-V6, indicative di ACS. Un ecocardiogramma transtoracico da letto (TTE) rivelava ipocinesia apicale, e la tomografia computerizzata del torace, dell'addome e del bacino non rivelava embolia polmonare o processi addominali acuti. La cateterizzazione cardiaca sinistra dimostrava una CAD non ostruttiva con un ventricolare sinistro del 45% e ipocinesia parete diffusa, compatibile con una diagnosi di cardiomiopatia di takotsubo, che si riteneva fosse stata provocata dalle recenti procedure endoscopiche superiori e inferiori della paziente. L'angina della paziente si risolveva dopo la procedura, e un ECG ripetuto rivelava depressioni ST meno marcate ed elevazioni ST risolte. La paziente veniva dimessa il giorno 7. Non richiedeva alcun ulteriore intervento o gestione medica. La paziente è andata bene dopo la dimissione. Dopo nove mesi dalla dimissione, è stata ricoverata per un peggioramento dell'edema degli arti inferiori. Il TTE al momento era significativo per un alto gradiente del tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) (picco dei gradienti LVOT di 42 mmHg a riposo e 122 mm Hg con manovra di Valsalva). La sua frazione di eiezione (range normale, 55-70%) al momento era dell'81%, e i risultati pertinenti del TTE includevano cambiamenti fibrocalcifici della valvola aortica con apertura moderatamente ridotta; calcificazione anulare mitralica moderata; movimento anteriore sistolico della foglia della valvola mitralica anteriore; e normale funzionamento dell'atrio sinistro, del ventricolo destro, della valvola tricuspide e della valvola polmonare. È stata dimessa con istruzioni per evitare la diuresi e iniziare l'assunzione di metoprololo (6,25 mg ogni 6 ore) per inotropia negativa e per ridurre il movimento anteriore sistolico.