Una donna di 69 anni ha sviluppato dolore al ginocchio destro 6 mesi prima della valutazione iniziale presso il nostro istituto. Aveva una sensibilità nella regione femorale distale e il dolore è peggiorato quando ha dovuto sostenere il peso. Non sono state rilevate anomalie nei dati di laboratorio, ad eccezione di un aumento del numero di globuli bianchi (15.000 globuli bianchi/μl) e dell'innalzamento del marker infiammatorio proteina C-reattiva (5.27 mg/dl). Le radiografie semplici hanno mostrato una lesione osteolitica con margini indefiniti e distruzione dell'osso corticale nel femore distale. Non è stata osservata né reazione periosteale né calcificazione nella lesione. La risonanza magnetica ha rivelato che la lesione misurava 7 cm di diametro longitudinale ed era associata a una grande massa di tessuto molle che si estendeva in direzione posteriore. Le lesioni mostravano una bassa intensità di segnale sulle immagini pesate in T1 e un'intensità di segnale eterogenea sulle immagini pesate in T2. L'aumento di gadolinio è stato osservato in modo eterogeneo sulle immagini pesate in T1. Tenendo in considerazione l'età della paziente, le diagnosi cliniche erano carcinoma metastatico e tumori ossei maligni primari costituiti da leiomiosarcoma osseo, osteosarcoma e sarcoma pleomorfo ad alto grado indifferenziato. Un campione istologico ottenuto da una biopsia aperta suggeriva una diagnosi di carcinoma metastatico, a causa della morfologia epiteliale. Per cercare un carcinoma primario, sono stati effettuati una tomografia computerizzata dal collo al bacino, un'endoscopia gastrointestinale e una colonscopia, ma non sono state rilevate lesioni. Sono stati esaminati diversi marcatori tumorali, tra cui alfa-fetoproteina, antigene carcinoembrionico, CA125, CA19-9 e antigene del carcinoma a cellule squamose, e i loro livelli sono risultati normali. Non sono state rilevate altre lesioni mediante tomografia a emissione di positroni con 18F-2-fluoro-2-desossiglucosio (FDG-PET), in cui il valore di captazione standard era 12. È stata fatta la diagnosi di metastasi solitaria di origine sconosciuta. Le radiografie semplici prima della resezione, effettuate un mese dopo la valutazione iniziale, hanno mostrato che l'area di lisi si era allargata e che il corteccia circostante alla lesione era scomparsa. La resezione completa è stata effettuata, sebbene il margine al nervo maggiore prossimale e ai vasi sanguigni fosse stretto. Successivamente, l'osso è stato sostituito con un'articolazione artificiale.Microscopicamente, le cellule tumorali resecate sembravano avere caratteristiche epiteliali, e erano presenti canali vascolari o spazi dilatati cistici. Le cellule tumorali avevano abbondante citoplasma eosinofilo e nuclei grandi con nucleoli prominenti. Immunoistochimicamente, le cellule tumorali esprimevano le citocheratine AE1/AE3 e CAM 5.2, nonché il marcatore vascolare CD31. L'espressione di un altro marcatore vascolare, CD34, non è stata rilevata, e l'espressione del fattore VIII era debole.Tre mesi dopo l'intervento, le radiografie semplici hanno mostrato molteplici lesioni osteolitiche al femore e alla tibia lungo l'articolazione artificiale, mentre la tomografia a emissione di positroni con 18F-2-fluoro-2-desossiglucosio (FDG-PET) ha mostrato molte metastasi, distribuite dal bacino destro alla gamba. Il paziente è morto di malattia poco tempo dopo. L'angiosarcoma epitelioide è una variante dell'angiosarcoma, che è composto da cellule neoplastiche con aspetto morfologico epitelioide. Questo tipo di tumore è caratterizzato da scarsa differenziazione e aggressività biologica. Una serie precedente di dieci casi di angiosarcoma epitelioide osseo è riassunta nella Tabella. La serie comprendeva otto uomini e due donne, di età compresa tra i 26 e gli 83 anni (media, 62 anni) []. Il paziente attuale ha 69 anni, il che è coerente con questa fascia di età. Dei dieci casi precedenti, quattro erano solitari e sei erano multifocali. Dei quattro tumori solitari, tre erano localizzati nel femore []. Anche la sede iniziale del tumore nel caso attuale era il femore; pertanto, il femore sembra essere un sito frequente di metastasi solitarie. Il carcinoma metastatico può essere difficile da distinguere dall'angiosarcoma epitelioide. Entrambi i tumori sono composti da cellule epitelioidi e tendono a colpire individui anziani. In un precedente rapporto, 3 su 10 casi sono stati erroneamente diagnosticati come carcinomi metastatici []. Inoltre, l'espressione della citocheratina, caratteristica dell'angiosarcoma epitelioide, può portare a una diagnosi errata di carcinomi metastatici. È essenziale identificare le caratteristiche istologiche dell'angiosarcoma epitelioide, compresa la presenza di canali vascolari ben formati e vacuoli citoplasmatici contenenti frammenti di globuli rossi. Tuttavia, la piccola quantità di campione che può essere ottenuta con la biopsia può anche portare a una diagnosi errata di carcinomi metastatici. L'emangioendotelioma epitelioide è anche una diagnosi differenziale dell'angiosarcoma epitelioide, perché entrambi i tumori condividono un certo numero di caratteristiche istopatologiche delle cellule epitelioidi con lumi intracitoplasmatici. Tuttavia, l'emangioendotelioma epitelioide è un tumore vascolare maligno a basso grado con un minimo pleomorfismo cellulare. L'emangioendotelioma epitelioide è meno aggressivo dell'angiosarcoma epitelioide [, ]. I modelli di espressione dei marcatori vascolari sono utili per la diagnosi di angiosarcoma epitelioide. Tra i marcatori vascolari, il CD31 è risultato essere il più sensibile []. Tuttavia, è importante essere consapevoli che l'espressione di tutti i marcatori vascolari non deve essere negativa. Nel caso in esame, il fattore VIII è stato espresso debolmente, mentre l'espressione del CD34 è stata negativa. In un rapporto precedente, l'immunoespressione del fattore VIII è risultata positiva in 6 casi su 8, mentre l'espressione del CD34 è stata rilevata solo in 2 casi su 5 [ ] L'angiosarcoma epitelioide può metastatizzare sia ai linfonodi che agli organi, compresi i polmoni, le ossa, i tessuti molli e la pelle, mentre la maggior parte dei tumori maligni dei tessuti molli metastatizza solo ai polmoni. Oltre il 50% dei pazienti affetti da angiosarcoma epitelioide muore a causa della malattia entro 2-3 anni dalla diagnosi [,, ]. Nel caso in esame, il tumore è ricomparso 3 mesi dopo l'intervento chirurgico e il paziente è morto poco tempo dopo, a causa della rapida diffusione del cancro. La metastasi ossea non era solo prossimale, ma anche in un sito della lesione ossea originaria. La FDG-PET è stata utile per rilevare più metastasi ai linfonodi e alle ossa.