La signora D., una donna di 34 anni con un grave disturbo da uso di oppioidi (OUD), è stata ricoverata in un centro medico universitario per la sostituzione elettiva della sua valvola tricuspide protesica. Tre anni prima, si era sottoposta a sostituzione della valvola protesica per endocardite da Staphylococcus aureus meticillino-sensibile, che aveva richiesto un intervento urgente a causa della presenza di grandi vegetazioni e di una grave rigurgito tricuspidale. Dopo il suo primo episodio di endocardite, ha continuato a iniettarsi fentanyl. Ha sviluppato tre ulteriori episodi di endocardite batterica associata a protesi della valvola tricuspide, nonché diversi episodi di endocardite negativa alla cultura, per i quali ha ricevuto antibiotici. Ha provato metadon e buprenorfina-naloxone come farmaci per il disturbo da uso di oppioidi (MOUD), e inizialmente non hanno ridotto il suo uso di oppioidi non prescritti. Circa 2 anni dopo, in un contesto di maggiore frequenza al suo programma di mantenimento con metadone, ha smesso di usare oppioidi per iniezione. All'incirca nello stesso periodo, ha iniziato a sviluppare dispnea progressiva. Ha fatto un ecocardiogramma ambulatoriale, che ha rivelato una ricorrente grave rigurgito tricuspidale con una valvola prostetica a fogli mobili e un peggioramento della funzione sistolica ventricolare destra, senza evidenza di endocardite attiva. Ha quindi subito una valutazione per la sostituzione della valvola prostetica. Il passato medico della signora D. era altrimenti notevole per l'epatite cronica C e l'embolia polmonare settica, secondaria all'uso di droghe per via endovenosa, nonché per l'insufficienza cardiaca sinistra con frazione di eiezione conservata, ritenuta attribuibile all'uso di droghe per via endovenosa e all'obesità. Le condizioni di salute mentale includevano depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico. Viveva con il marito in un appartamento. La sua storia familiare comprendeva disturbi da uso di alcol e cocaina, nonché disturbi di salute mentale non specificati di sua madre e sua sorella. La sua storia di uso di sostanze comprendeva l'uso intranasale e per iniezione di fentanil e cocaina, con una storia di due overdose da oppioidi, che una volta richiesero l'uso di naloxone. Fumava diverse sigarette al giorno e occasionalmente usava cannabis. Quando iniziò il trattamento con metadone, spesso dimenticava le dosi. Tuttavia, al momento della sua valutazione per la sostituzione della valvola protesica, era astinente da oppioidi non prescritti da un anno. Era in regola con il suo programma di mantenimento con metadone, dove le fu prescritto 77 mg di metadone al giorno con 13 dosi da portare a casa. Le dosi da portare a casa, dosi di metadone che possono essere auto-somministrate in un ambiente non osservato, vengono fornite ai pazienti che dimostrano una moderata aderenza al metadone e stabilità nel loro recupero, e riducono la frequenza con cui i pazienti devono presentarsi alla clinica. In particolare, le dosi da portare a casa della signora D. furono rilasciate nell'ambito delle politiche di espansione dell'eccezione per abuso di sostanze e servizi di salute mentale (SAMHSA) attuate durante la pandemia COVID-19. Questa espansione ha permesso di essere flessibili nel prescrivere dosi da portare a casa ai pazienti che erano meno stabili nel loro recupero, ma erano complessi dal punto di vista medico e ad alto rischio di complicazioni da COVID-19. Le prime prove suggeriscono che queste dosi da portare a casa aumentano l'impegno al trattamento e la soddisfazione del paziente, con conseguenze negative minime [, ]. Il team di endocardite del Boston Medical Center, noto come "Endocarditis Working Group", ha supervisionato la valutazione della signora D per la sostituzione della valvola. Questo team è stato sviluppato nel 2017 al fine di promuovere un trattamento basato sull'evidenza per i pazienti con IE e ridurre al minimo la misura in cui lo stigma ha influenzato le cure per i PWID, e comprende fornitori multidisciplinari di cardiologia, chirurgia cardiotoracica, medicina delle dipendenze, malattie infettive e terapia neurocritica. La signora D è stata inizialmente collegata al gruppo di lavoro tramite il suo cardiologo ambulatoriale. Come parte della sua valutazione da parte del gruppo di lavoro, la signora D ha partecipato agli appuntamenti ambulatoriali con malattie infettive, chirurgia cardiotoracica e medicina delle dipendenze. Ha anche visto il suo fornitore di assistenza primaria, che era a conoscenza della valutazione in corso e l'ha sostenuta. In base ai sintomi e ai risultati ecocardiografici della signora D, è stato raccomandato un intervento di sostituzione della valvola. Poiché non rispondeva ai criteri per un intervento di sostituzione della valvola urgente (ad esempio, insufficienza cardiaca conclamata, blocco cardiaco, infezione in corso nonostante un'appropriata terapia antibiotica, vegetazione mobile di grandi dimensioni, fenomeni embolici ricorrenti) [], ma aveva invece compensato le conseguenze di un precedente intervento di sostituzione della valvola, il gruppo di lavoro è stato in grado di seguirla nel tempo. Ha collaborato con il suo programma di mantenimento con metadone e ha valutato la sua stabilità nel recupero, che includeva la considerazione del suo "capitale di recupero" (sostegno familiare, alloggio stabile, tempo di recupero, tra gli altri) nonché la sua aderenza al MOUD. Dopo valutazioni sequenziali, i membri del gruppo di lavoro hanno stabilito che i benefici superavano i rischi di un intervento procedurale. Ha quindi subito un intervento di sostituzione della valvola tricuspide transcatetere, scelto invece di un intervento chirurgico a cielo aperto a causa dei rischi di complicazioni associate a una seconda sternotomia. La signora D è stata ricoverata in ospedale per un controllo post-procedurale e, in quel momento, il marito ha rivelato che aveva smesso di prendere il metadone una settimana prima, all'insaputa dei medici. Il team principale ha chiamato il team di consulenti per le dipendenze per assistenza, al quale la signora D ha affermato di voler mantenere l'astinenza da oppioidi senza l'uso di MOUD. Prima che venisse organizzato un piano di trattamento alternativo, ha lasciato l'ospedale tramite dimissione diretta dal paziente. Il fornitore di servizi di dipendenza del gruppo di lavoro sull'endocardite, che era stato in contatto con il team di consulenza sulla dipendenza durante il ricovero, contattò la signora D e fissò un appuntamento per un follow-up ambulatoriale. Durante la visita ambulatoriale, la signora D iniziò a prendere naltrexone per via orale, secondo le sue preferenze. Poco tempo dopo, a causa di una persistente voglia di oppioidi, iniziò a comprare metadone senza prescrizione, in attesa di essere riammessa in un programma di mantenimento con metadone. Il fornitore di servizi di dipendenza collaborò con un programma locale di mantenimento con metadone per accelerare l'ammissione della signora D alla clinica, e comunicò frequentemente con la signora D durante questo periodo di tempo. Anche i fornitori di servizi ambulatoriali di cardiologia e psichiatria della signora D seguirono da vicino, riprogrammando gli appuntamenti mancati secondo necessità, e fornendo assistenza per il trasporto. A quel tempo, il gruppo di lavoro non aveva un navigatore paziente, quindi il coordinamento delle cure ricadde sui singoli fornitori di servizi ambulatoriali e sul loro personale clinico. Purtroppo la signora D non si qualificò per un ulteriore supporto a domicilio, come ad esempio un'infermiera a domicilio. In attesa di essere ammessa alla clinica del metadone, la signora D ha fatto uso di fentanyl intranasale, che ha portato a un sovradosaggio che ha richiesto l'uso di naloxone. Dopo il suo sovradosaggio non fatale, è riuscita a rientrare nel suo programma di mantenimento del metadone. Non ha avuto ulteriori episodi di endocardite o peggioramento dell'insufficienza cardiaca e rimane in trattamento con metadone orale.