Una ragazza di 14 anni è stata sottoposta a valutazione per amenorrea primaria e sviluppo puberale assente. È la maggiore di quattro figli nati da genitori consanguinei (cugini di primo grado) di origine palestinese. Non ci sono stati problemi perinatali e non c'era alcuna storia medica significativa. Un fratello materno aveva fatto la transizione da femmina a maschio da adolescente; non erano disponibili ulteriori informazioni mediche riguardanti questo membro della famiglia. Al momento dell'esame, la paziente si presentava come una femmina fenotipica. Era alta 154,5 cm (10°-25° percentile), pesava 51 kg (50° percentile) ed era normotesa. Non presentava alcuna caratteristica dismorfica. Gli esami cardiovascolari, respiratori e addominali erano normali. Aveva uno sviluppo del seno di stadio 1 secondo Tanner; i peli pubici erano di stadio 2 secondo Tanner. L'esame genitale mostrava labbra ben formate, un'apertura vaginale normale e gonadi non palpabili. C'era una prominente struttura clitoro-fallica. La valutazione ha dimostrato bassi livelli di estradiolo con elevati livelli di gonadotropine (estradiolo 84 pmol/L, ormone follicolo-stimolante 76 IU/L, ormone luteinizzante 37 IU/L); questo è stato confermato in un test ripetuto un mese dopo. Il testosterone era 0.6 nmol/L. L'urea e gli elettroliti, il calcio e il glucosio a digiuno erano normali. Il cariotipo ha rivelato 46, XY. L'ecografia pelvica non ha rivelato strutture mülleriche o gonadi e non sono state identificate lesioni di massa. Il test di stimolazione con gonadotropina corionica umana (HCG), il testosterone basale era 1.0 nmol/L e il diidrotestosterone (DHT) 0.2 nmol/L; il testosterone post HCG era 0.9 nmol/L e il DHT 0.2 nmol/L. Il cortisolo basale era 200 nmol/L con cortisolo 670 e poi 730 nmol/L, 30 e 60 min dopo 250 mcg di Synacthen. La diagnosi di un genotipo maschile è stata difficile per la famiglia. Ciò è stato ulteriormente complicato dal fatto che la diagnosi non è stata inizialmente rivelata alla paziente dai suoi genitori. La madre della paziente era preoccupata per l'identità di genere e l'assegnazione, soprattutto alla luce della storia del fratello. Alla fine, la paziente è stata informata del risultato del cariotipo a seguito di una revisione multidisciplinare e di una consulenza genitoriale. Sono stati effettuati esame sotto anestesia, laparoscopia, cistovaginoscopia e biopsie gonadiche. È stata osservata una vagina a termine cieco, lunga circa 6 cm dall'introito. Non erano presenti cervice, utero, tube di Falloppio o vasa. Erano presenti gonadi piccole bilaterali anomale con una struttura epididimale a termine cieco che le affiancava, è stato osservato che la paziente non aveva dimostrato un diffuso scontento di genere, nonostante avesse periodicamente espresso il pensiero dei vantaggi culturali dell'essere maschio. La paziente ha riconosciuto di essersi sentita sopraffatta e confusa quando è stata informata dei risultati dell'indagine. Lo psichiatra che ha revisionato il caso ha concluso che la paziente si identificava come donna. Circa quattordici mesi dopo la presentazione, la paziente ha espresso il desiderio di procedere con la terapia sostitutiva con estrogeni. La nostra paziente aveva il DNA raccolto nell'ambito di un protocollo di ricerca che esaminava la genetica molecolare della determinazione del sesso e dello sviluppo gonadico, utilizzando un pannello di geni DSD mirati MPS come descritto da Eggers et al. []; il consenso è stato ottenuto dalla paziente e dalla madre per questa analisi genica. Dei 64 geni DSD diagnostici e 927 candidati alla ricerca coperti da questo pannello, la nostra paziente aveva una variante unica, rara, non sinonima. Si trattava di una nuova mutazione omozigote missenso nell'esone 2 di DHH (DHH:NM_021044:exon2:c.G491C:p.R164P). Ciò è stato confermato mediante sequenziamento Sanger utilizzando i primer gccggaataacaaagaatcaac e ggcaacagtactactgcagactc. La madre della nostra paziente era un'eterozigote portatrice; altri membri della famiglia non sono stati sottoposti a test. Questa mutazione è stata ritenuta probabilmente dannosa da PolyPhen (punteggio 1.0) [], deleteria da SIFT (punteggio 0.0) [], e dannosa da FATHMM (punteggio − 6.31) []; inoltre, questa variante non è presente nelle banche dati ExAC [], 1000 Genomes Project [], e NHLBI GO Exome Sequencing Project [], a sostegno del presunto effetto dannoso della mutazione. Abbiamo generato un modello tridimensionale della proteina DHH utilizzando SWISS-MODEL (template ID 3n1g.1.A) [] e abbiamo usato HOPE [] per analizzare gli effetti strutturali e funzionali della mutazione. HOPE ha rivelato che il residuo mutato si trova in una posizione altamente conservata e si sovrappone a tre domini funzionali: Hedgehog Protein (InterPro IPR001657), Hedgehog, N-Terminal Signalling Domain (InterPro IPR000320), e Hedgehog Signalling/Dd-Peptidase Zinc-Binding Domain (InterPro IPR009045). La differenza di carica e di dimensioni tra l'amminoacido mutante e quello selvatico probabilmente comporta la perdita di interazioni con altre molecole. A seguito della valutazione psichiatrica, la paziente ha iniziato a prendere estrogeni transdermici in dosi gradualmente crescenti. A seguito di un follow-up di dodici mesi dall'inizio della somministrazione di estrogeni, il seno è aumentato di dimensioni ed era al terzo stadio di Tanner. La paziente era soddisfatta dei progressi dell'induzione della pubertà e ha accettato un ulteriore aumento della dose di estrogeni. Non ha più espresso confusione di genere. A seguito della scoperta di una mutazione DHH omozigote, il nostro paziente è stato valutato specificamente considerando la possibilità di una neuropatia periferica. Non vi era alcuna storia che facesse pensare a un danno neurologico e l'esame neurologico clinico (nervi cranici, andatura, coordinazione, tono, potenza, riflessi tendinei profondi, tatto, vibrazione e sensibilità della posizione articolare) era normale. Gli studi limitati di conduzione nervosa, compresa la risposta motoria, sensitiva e dell'onda F del nervo mediano sinistro, nonché lo studio del potenziale evocato somatosensoriale dell'arto superiore destro con stimolazione del nervo mediano al polso, erano tutti normali. Alla famiglia della nostra paziente è stato proposto un consulto genetico, ma finora è stato rifiutato.