Una paziente di 79 anni è stata ricoverata nel nostro ospedale per una grave stenosi aortica e progressiva dispnea da sforzo (NYHA III). Era nota per ipertensione, ipercolesterolemia, coronaropatia bitronculare con una stenosi stretta dell'arteria coronaria anteriore discendente sinistra e stenosi non significativa dell'arteria circumflessa, nonché per insufficienza arteriosa degli arti inferiori (classificazione di Leriche III) con stenting di entrambe le arterie iliache comuni pochi anni fa. All'ammissione, l'esame fisico rivelava segni di insufficienza cardiaca con edema degli arti inferiori e crepitii basali all'auscultazione polmonare. Il resto dell'esame fisico era notevole per una desaturazione all'88% mentre respirava aria ambiente, una pressione sanguigna a 96/55 mmHg (pressione media, 68 mmHg) con una frequenza cardiaca a riposo a 86 b.p.m. Alla cardiac auscultazione è stato rilevato un mormorio aortico sistolico (4/6) che si irradiava sulle arterie carotidi. L'esame neurologico era normale. I risultati di laboratorio sono rilevanti solo per un aumento di NT-pro-BNP a 2800 ng/L. Prima di essere indirizzato alla nostra istituzione, è stata effettuata un'ergometria. Il paziente si è fermato dopo uno sforzo di 25 W (21% del previsto) a causa di dispnea, che rappresentava 2,1 equivalenti metabolici, il che ha confermato la scarsa condizione fisica del paziente. La coronarografia ha rivelato una coronaropatia bitronculare con stenosi stretta (70-90%) della arteria anteriore discendente sinistra prossimale e una stenosi B1 (50-70%) della prima arteria marginale. La valutazione pre-TAVI è stata completata nella nostra istituzione con un ECG, un'ecocardiografia transtoracica, un angiogramma per tomografia computerizzata (TC) e una valutazione angiologica. L'ECG ha rivelato un ritmo sinusale senza alcun disturbo di ripolarizzazione. La PR era di 150 ms e il QRS era sottile. L'ecocardiografia transtoracica ha confermato una grave stenosi aortica ad alto gradiente con un gradiente medio di 43 mmHg e un'area valvolare < 0,5 cm2 (). La frazione di eiezione ventricolare sinistra è stata preservata al 73% senza alcuna discinesia. Per la pianificazione della TAVI è stata eseguita una tomografia computerizzata-angiografia. Ha rivelato un punteggio calcificato pari a 1625. La dimensione dell'anello aortico era di 19 × 23 mm e l'area dell'anello di 338 mm². La tomografia computerizzata ha mostrato una diffusa ateromatosi dell'aorta toraco-addominale con placche potenzialmente emboligeniche e due segmenti stenotici iuxta-renali che riducevano il lume a 4 e 5 mm (). La valutazione angiologica ha rivelato una significativa arteriopatia del tronco sovra-aortico. Il paziente presentava una stenosi del 50-69% della carotide interna destra (velocità sistolica di picco 250 cm/s, velocità diastolica di picco 50 cm/s, e rapporto arteria carotide interna/carotide comune 2.5) e una stenosi del 70-99% della carotide interna sinistra (velocità sistolica di picco 450 cm/s, velocità diastolica di picco 150 cm/s, e rapporto arteria carotide interna/carotide comune 6.5). C'era una moderata stenosi (>50%) di entrambe le arterie carotidee esterne. La valutazione del rischio della paziente ha mostrato un EuroScore II del 7,67%. La Heart Team ha deciso di non procedere con la sostituzione aortica chirurgica. Si è deciso di eseguire un TAVI per questa stenosi aortica grave ad alto gradiente asintomatica in una paziente con alto rischio intraoperatorio. Nei pazienti con grave malattia aorto-iliaca o con precedenti endografting, l'accesso transfemorale per TAVI può essere difficile o addirittura controindicato. Nel caso in esame, la storia medica passata di stenting di entrambe le arterie iliache comuni e l'ateromatosi diffusa dell'aorta addominale erano particolarmente difficili. Era necessario un approccio alternativo al convenzionale TF-TAVI. Si è deciso di eseguire un TAVI transcervicale dopo aver effettuato un'endarteriectomia della biforcazione carotidea sinistra (). Un'incisione di 8 cm è stata fatta lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, che è stato retratto per esporre la biforcazione carotidea sinistra. Dopo la somministrazione di eparina (100 unità/kg), i chirurghi vascolari della nostra istituzione hanno eseguito una classica endarteriectomia carotidea (CEA) della biforcazione carotidea sinistra, dopo aver bloccato le carotidi comune, interna ed esterna. Grande attenzione è stata dedicata alla creazione di una transizione distale liscia nella restante porzione distale dell'arteria carotide interna, per evitare la formazione di un lembo intimale. L'arterotomia è stata chiusa con un cerotto di politetrafluoroetilene (PTFE) per angioplastica. La carotide è stata de-aria e sbloccata secondo la tecnica classica. Successivamente, il team di cardiochirurgia ha eseguito una puntura arteriosa diretta nella porzione centrale del cerotto in PTFE. Dopo una piccola incisione con una lama di dimensioni 11, il dispositivo è stato facilmente inserito. Alla fine della procedura, il cerotto è stato riparato con una sutura Prolene 6/0. Il resto della procedura è andato senza incidenti. Due giorni dopo la TC-TAVI, il paziente ha sviluppato dispnea e una desaturazione al 79% mentre respirava 3 L/min di ossigeno. L'ecocardiografia transtoracica ha mostrato una forma a D del ventricolo sinistro, e l'angiogramma CT ha rivelato un'embolia polmonare del lobo inferiore destro. La valutazione angiologica ha mostrato una trombosi venosa profonda. È stata fatta una diagnosi di embolia polmonare secondaria nel contesto dell'ospedalizzazione, e l'anticoagulazione terapeutica è stata instaurata per 3 mesi con un'evoluzione favorevole. Il follow-up cardiaco è stato buono. L'ecocardiografia transtoracica ha mostrato un miglioramento del sovraccarico destro con una diminuzione della pressione dell'arteria polmonare da 86 mmHg a 52 mmHg e una diminuzione della forma a D del ventricolo sinistro. Il gradiente transvalvolare aortico (max/mean) è stato di 17/8 mmHg, e non c'era alcuna perdita paravalvolare. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale con clopidogrel 75 mg e apixaban 5 mg 2 volte al giorno al giorno 6. Finora, il paziente rimane asintomatico e ha tollerato bene il TC-TAVI senza alcuna complicazione cardiaca o neurologica.