Una donna di 59 anni fumatrice con una storia di ipertensione e ipercolesterolemia è stata ammessa al pronto soccorso con una storia di 24 ore di dolore toracico acuto e grave che si irradiava alla regione interscapolare. Ipertensione e ipercolesterolemia sono state trattate dal suo medico di base con un beta-bloccante, una tiazide e una statina. La sua pressione arteriosa brachiale destra al momento del ricovero era di 151/97 mmHg senza differenze significative tra destra e sinistra. Una frequenza cardiaca regolare di 87 bpm, una saturazione di ossigeno del 91% e una temperatura di 36,0°C sono stati registrati. Gli oppioidi per via endovenosa sono stati somministrati per controllare il dolore. L'esame fisico è stato normale ad eccezione di crepitazioni basali bilaterali. I gas arteriosi hanno mostrato una alcalosi respiratoria (pH 7.46) con una diminuzione della pO2 (64 mmHg), una diminuzione della pCO2 (32 mmHg) e una normale HCO3 (22 mmol/L). L'elettrocardiogramma ha mostrato segni di ipertrofia ventricolare sinistra con un indice di Sokolow > 35 mm senza segni di ischemia cardiaca o di elevazione del tratto ST. Un'angiografia computerizzata urgente ha rivelato un RAArch con un ALSA derivante da KD con una dissezione aortica di tipo B che si estendeva dall'ALSA al livello del diaframma insieme ad un ematoma periaortico e un ematotorax di destra senza alcuna stravasazione di contrasto attiva (). La paziente è stata ammessa al reparto di terapia intensiva per un controllo aggressivo della pressione arteriosa con un beta-bloccante per via endovenosa. L'ecocardiografia non ha mostrato alcuna malattia cardiaca strutturale o valvolare con una normale funzione cardiaca e nessuna effusione pericardica. Il paziente è stato discusso all'interno del team multidisciplinare aortico locale, e si è deciso di effettuare una riparazione semi-urgente per trattare questa dissezione acuta di tipo B con un ematoma peri-aortico e un emotorace di destra. A causa della necessità di riparazione semi-urgente, si è optato per una riparazione ibrida, che è stata influenzata anche dalla scelta del paziente, che ha preferito non sottoporsi a un intervento aortico aperto nonostante la giovane età, e dal fatto che era fisicamente inadatta a fumare, essendo attiva. Pre-operativamente, è stato posizionato un drenaggio spinale. Nella sala ibrida, sono state introdotte due linee arteriose radiali, un catetere venoso centrale e un elettrodo di stimolazione rapida, attraverso la vena femorale sinistra. Un arco angiografico ha dimostrato un'arteria vertebrale dominante di destra. Di conseguenza, è stato eseguito un bypass carotideo-subclaviano di destra (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Scozia, Regno Unito) seguito da un innesto di stent (31-31 200), che copriva l'intera aorta toracica discendente e l'uscita di entrambe le arterie succlaviane, fino a 3 cm al di sopra del tronco celiaco (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). L'ALSA è stata occlusa con un tappo Amplatzer da 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgio) attraverso la vena brachiale sinistra appena distale rispetto al KD. L'angiografia postoperativa ha mostrato arterie carotidi comuni bilaterali e un bypass carotido-subclaviano di destra, e un rimodellamento aortico senza alcun flusso nel KD. A causa della grave ischemia del braccio e della mano sinistra, è stato eseguito un bypass carotido-subclaviano di sinistra (Gelsoft plus 6 mm) durante la stessa procedura (). Il decorso postoperativo in ICU è stato complicato da un'infezione respiratoria che ha richiesto antibiotici per via endovenosa, supporto ventilatorio e una lunga degenza in ICU. L'angiografia CTA postoperativa ha mostrato bypass aperti, rimodellamento aortico e una minima endoleak di tipo IIa a livello dell'ALSA. La paziente è stata dimessa in buone condizioni cardiovascolari e neurologiche dopo 3 settimane con una pressione arteriosa ben controllata. La sua terapia consisteva in olmesartan 40 mg q.d., amlodipina 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. e 80 mg di aspirina q.d. La cessazione del fumo è stata fortemente incoraggiata. A 1 e 3 mesi di follow-up, la paziente aveva smesso di fumare ed era ancora affaticata ma in buona forma. L'esame clinico ha mostrato una normale guarigione della ferita, impulsi brachiali e femorali bilaterali normali e un buon controllo della pressione arteriosa. A 3 mesi di follow-up, un follow-up CTA ha mostrato una buona posizione dello stent-graft, bypass carotideo-subclaviano patent, una diminuzione del tipo IIa endoleak e una riduzione delle dimensioni del falso lume e della KD ().