Un uomo di 51 anni è stato ricoverato nel nostro reparto a seguito di un'improvvisa emiparesi sinistra. La tomografia computerizzata cerebrale (CT) e l'angiografia computerizzata (CTA) effettuate al momento del ricovero hanno mostrato un aneurisma MCA gigante destro senza emorragia subaracnoidea (SAH) ma con effetto di massa []. L'angiografia cerebrale di base ha confermato la presenza di un aneurisma gigante (circa 20 × 30 mm con i maggiori diametri perpendicolari nella proiezione anteroposteriore) alla biforcazione MCA. Il flusso vascolare attraverso la MCA era molto lento e la sua opacizzazione al contrasto era ritardata rispetto all'arteria cerebrale anteriore (ACA) ipsilaterale di 1,75 s []. Non sono state osservate occlusioni emboliche. Le immagini angiografiche della carotide sinistra e del complesso vertebro-basilare erano normali. Al momento del ricovero è stata somministrata una terapia antiedemigena con desametasone, che ha favorito il recupero quasi completo dei sintomi nel giro di pochi giorni. Per evitare qualsiasi interruzione del flusso sanguigno, abbiamo deciso di eseguire una strategia terapeutica combinata con stent e chirurgia. Lo stent avrebbe protetto la MCA e i suoi rami durante le manovre chirurgiche di dissezione e clipping dell'aneurisma. Il giorno dell'intervento, in anestesia generale, nella sala radiologica, è stato posizionato un primo stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA) dall'arteria carotide destra al segmento M2 prossimale del tronco inferiore. Successivamente, un secondo stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Francia) è stato posizionato dal segmento M1 distale al segmento M2 prossimale del tronco inferiore per completare la copertura del collo dell'aneurisma. Nessun stent è stato posizionato nel tronco superiore M2 del MCA destro. Alla fine della procedura endovascolare, è stato eseguito un angiogramma che ha mostrato un arresto importante del sangue all'interno del sacco, la permeabilità della MCA e la corretta posizione di entrambi gli stent.[] A questo punto, il paziente è stato trasferito nella sala operatoria neurochirurgica, dove è stato eseguito un approccio standard pterionale. Una volta aperta la fissura silviana, l'aneurisma è stato immediatamente visibile. Entrambi i tronchi M2 della MCA sono stati visti saldamente aderenti al sacco. Il tronco inferiore era più grande e lo stent Silk era visibile attraverso la trasparenza della parete arteriosa. La stentatura aveva reso il vaso più rigido, facilitando significativamente la manipolazione chirurgica durante la dissezione e prevenendo gli spasmi arteriosi. Dopo aver liberato il tronco superiore M2, il collo dell'aneurisma è stato esposto e sono state applicate diverse clip. A causa della consistenza del collo, la prima clip tendeva a scivolare sul collo, che in effetti era protetto dallo stent. Sono state necessarie tre clip e l'apertura dell'aneurisma per collassare il sacco, che è stato poi resecato.[] Nonostante il precedente stenting, si è verificato un abbondante sanguinamento durante lo svuotamento del sacco. Come previsto, la permeabilità dei vasi è rimasta protetta dagli stent durante l'intera fase chirurgica. Dopo l'intervento, il paziente è rimasto in terapia intensiva per 2 giorni. Al risveglio, mostrava un moderato emiparesi sinistro, che è migliorato 3 settimane dopo l'intervento. Una TAC postoperatoria ha mostrato ipodensità intorno al campo chirurgico []. Il monitoraggio dell'angiografia cerebrale a 1 anno ha mostrato la completa esclusione del sacco aneurismatico, non è stato osservato alcun ritardo nella fase venosa, mentre è stato notato un flusso ottimale attraverso entrambi i rami M2. Un aspetto importante è la gestione della terapia anticoagulante/antipiastrinica. Utilizziamo un protocollo standard per lo stenting da solo o con coiling come segue: 5 giorni di doppia terapia antipiastrinica prima della procedura con acido acetilsalicilico (100 mg una volta al giorno) e clopidogrel (75 mg una volta al giorno), un bolo di 5000 UI di eparina all'inizio della procedura seguito da 1000 UI di eparina ogni ora durante la procedura. Dopo di ciò, somministriamo entrambe le terapie antipiastriniche per i primi 3 mesi e poi solo acido acetilsalicilico per i successivi 2 mesi dopo la procedura a dosaggi riportati nel regime di pretrattamento. In questo caso, abbiamo deciso di modificare la terapia standard nei giorni precedenti e nel giorno del trattamento combinato. Tre giorni prima del trattamento combinato, la profilassi con eparina, iniziata al momento del ricovero, è stata interrotta e si è somministrata per via orale una terapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico (100 mg una volta al giorno). Il giorno del trattamento combinato, è stata somministrata una doppia terapia antipiastrinica. L'acido acetilsalicilico (100 mg una volta al giorno) è stato somministrato prima dell'impianto di stent e il clopidogrel (75 mg una volta al giorno) subito dopo la chiusura della dura madre. Non è stato somministrato un bolo di eparina all'inizio della procedura endovascolare. Tuttavia, come in tutte le procedure endovascolari, tutti i sistemi di lavaggio a pressione sono stati completamente eparinizzati. Un giorno dopo l'intervento, il paziente ha iniziato la terapia standard con entrambi i farmaci antipiastrinici per i primi 3 mesi e poi con acido acetilsalicilico solo per i successivi 2 mesi alle dosi abituali. In questo caso non si sono verificati particolari problemi di sanguinamento immediato o successivo della ferita.