A una donna di 68 anni è stato diagnosticato un cancro pelvico renale sinistro mediante una TAC potenziata, dopo aver presentato una grave ematuria. L'immagine della TAC mostrava una massa potenziata nell'area. La citologia delle urine rivelava cellule di classe III e la cistoscopia non suggeriva la presenza di un tumore apparente nella vescica. La paziente è stata sottoposta a nefroureterectomia totale e dissezione dei linfonodi regionali, senza gravi complicazioni perioperatorie. La lesione nel campione di patologia chirurgica è stata identificata come un UC di grado elevato (pT2 con invasione linfovascolare), ma non vi era alcuna metastasi ai linfonodi circostanti (0/7). Otto mesi dopo l'intervento, la cistoscopia di follow-up ha rivelato una recidiva all'interno della vescica, che è stata confermata come UC in seguito all'analisi della biopsia. In quel momento, gli studi di imaging (TAC e tomografia a emissione di positroni/TAC) hanno rilevato una recidiva locale (attorno al rene originale) e un ingrandimento dei linfonodi paraaortici compatibile con la metastasi. La chemioterapia (cisplatino + gemcitabina) è stata somministrata come terapia sistemica di prima linea immediatamente dopo la diagnosi. Due mesi dopo, la TAC ha mostrato un aumento delle dimensioni del LN paraaortico coerente con la PD, e il trattamento è stato convertito in terapia ICI con pembrolizumab. Tuttavia, le successive TAC hanno rivelato non solo un aumento delle dimensioni del LN paraaortico, ma anche del LN sottoclaveare sinistro e del LN dell'hilum renale destro a 3 e 4 mesi dall'inizio della somministrazione di pembrolizumab, che ha anche soddisfatto i criteri per la PD. La somministrazione di pembrolizumab è stata interrotta, e dopo aver discusso con il paziente i rischi e i benefici di ciascuna chemioterapia di terza linea, abbiamo deciso di iniziare la GD, che ha comportato una crescita tumorale complessiva continua. In quel momento, il paziente lamentava un dolore alla schiena sinistra insopportabile, che si riteneva fosse causato da una recidiva locale che aveva invaso i muscoli circostanti. La RT (30 Gy in 10 frazioni) è stata somministrata alla lesione ritenuta la fonte del dolore; ciò ha comportato un drammatico sollievo dei sintomi. La TAC 2 mesi dopo l'inizio della RT ha mostrato una riduzione della lesione irradiata da 51 a 8 mm, nonché una riduzione di alcuni LN non irradiati, come due LN paraaortici (n. 1: 30-24 mm, n. 2: 28-13 mm) e il LN dell'hilum renale destro (16-7 mm). In sintesi, è stata ottenuta una risposta parziale anche in lesioni non irradiate dopo la RT. La TAC eseguita 21 mesi dopo l'operazione ha mostrato che la lesione irradiata era scomparsa (da 8 a 0 mm) e che due delle lesioni non irradiate erano rimaste stabili senza una riduzione delle dimensioni (LN paraaortici n. 2: da 13-10 mm e LN dell'hilum renale destro: da 7-5 mm). Tuttavia, uno dei LN aortici (n. 1) è aumentato di dimensioni (da 24 a 50 mm). Pertanto, sono state somministrate ulteriori dosi di RT al LN aortico n. 1 e si è osservato un restringimento del tumore (da 50 a 30 mm), mentre le altre lesioni sono rimaste stabili.