Un uomo di 67 anni fu ricoverato in ospedale per il trattamento chirurgico di una grave rigurgito mitralico reumatico. L'angiografia coronarica preoperativa non evidenziava nulla di anomalo (A). L'arteria coronaria destra era dominante e originava grandi arterie posteriori discendenti e posterolaterali. Nel sistema coronarico sinistro un unico margine ottuso originava dall'arteria circonflessa, che era di piccolo calibro ed usciva dalla scanalatura atrioventricolare. L'operazione fu effettuata mediante una sternotomia mediana completa e un bypass cardiopolmonare aorto-bicaval. La valvola mitrale fu esposta mediante un'atrio-tomia bilaterale verticale e sostituita con una protesi meccanica a due lembi. Il decorso operatorio fu senza complicazioni e il paziente fu trasferito nella unità di terapia intensiva (ICU) con un normale ritmo sinusale e una buona funzione cardiaca, senza supporto inotropo. All'arrivo nell'ICU, un marcato aumento del tratto ST divenne evidente nei derivazioni inferiori, mentre le condizioni emodinamiche rimasero stabili. Un ecocardiogramma transtoracico rivelò una parete inferiore ipocinetica. Fu eseguita un'angiografia coronarica: un spasmo focale, subocclusivo, fu evidente nel segmento medio distale dell'arteria coronaria destra (B Video 1). Un'iniezione intracoronaria di nitrati provocò una rapida risoluzione dello spasmo (C Video 2) e dei cambiamenti elettrocardiografici. Fu iniziata un'infusione intravenosa continua di nitroglicerina (4 mg/h) e una somministrazione orale di diltiazem 60 mg due volte al giorno. Il giorno 2 postoperativo, la nitroglicerina intravenosa fu cambiata in un cerotto transdermico (10 mg/giorno). Il decorso postoperativo successivo fu senza complicazioni e il paziente fu dimesso in buone condizioni cliniche il giorno 7 postoperativo. L'ecocardiogramma transtoracico alla dimissione non evidenziava anomalie della cinetica regionale. Materiale supplementare relativo a questo articolo, disponibile nella versione online, all'indirizzo.