Un uomo di 55 anni con una storia di ipertensione è stato ammesso al reparto di neurochirurgia a causa di vertigini ripetute per oltre un anno e un improvviso attacco di sincope un mese prima. Inoltre, aveva già accettato una terapia medica nel reparto di neurologia senza ottenere alcun miglioramento. L'esame neurologico non ha rivelato segni anomali. L'imaging a diffusione ponderata (DWI) non ha mostrato alcun infarto evidente nella corteccia cerebrale bilaterale. L'esame ecografico della carotide ha confermato una stenosi bilaterale cronica della biforcazione della carotide causata da placche fibro-calciche stabili. In contrasto con il lato normale, le arterie cerebrali anteriori (ACA) di sinistra, l'arteria cerebrale media (MCA) e l'arteria cerebrale anteriore (ICA) erano difficilmente rilevabili nell'esame DSA preoperativo. I lobi frontali e parietali di sinistra erano principalmente alimentati dall'arteria cerebrale posteriore di sinistra senza evidenti vasi moyamoya nella base del cranio. L'esame DSA preoperativo ha confermato i rami frontali e parietali dell'arteria temporale superficiale (STA) che origina dall'arteria carotide esterna fino alla biforcazione e sale anteriormente al canale uditivo. La risonanza magnetica 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) ha indicato una riduzione del flusso ematico cerebrale (CBF) nella corteccia cerebrale sinistra. La doppia anastomosi tra la arteria temporale superficiale (STA) e l'arteria cerebrale media (MCA) combinata con EDMS sul lato sinistro è stata eseguita. La permeabilità dello stoma anastomotico è stata immediatamente confermata mediante video-angiografia con indocyanina verde. Accompagnata da cloridrato di nicardipina, la pressione arteriosa sistolica è stata strettamente controllata a 120-140 mmHg subito dopo l'intervento chirurgico. Durante i primi giorni, il paziente non ha presentato alcun ulteriore deterioramento neurologico. L'angiografia a risonanza magnetica 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) ha indicato una riduzione del flusso ematico cerebrale più significativa nei siti di anastomosi rispetto alla fase preoperativa, indicando l'efficacia della rivascolarizzazione. Ciononostante, questo paziente ha sviluppato afasia e emiplegia destra il 6° giorno dopo l'intervento chirurgico con esecuzione continua del programma di controllo della pressione arteriosa. L'angiografia a risonanza magnetica nello stesso giorno ha rilevato che la linea mediana era migrata sul lato destro e una lesione a bassa densità localizzata nel lobo frontale sinistro vicino all'area operativa. Dopo l'applicazione di mannitolo e furosemide, i sintomi hanno iniziato a migliorare il 16° giorno dopo l'intervento chirurgico. Ciononostante, la MRI 3D-ASL il 21° giorno dopo l'intervento chirurgico ha mostrato una riduzione del flusso ematico cerebrale maggiore rispetto al sito di anastomosi il 3° giorno dopo l'intervento chirurgico. La MRI a T2-pesata ha mostrato una lesione iperintensa massiccia intorno all'area operativa, mentre la DWI non ha rivelato alcun infarto cerebrale, indicando un edema cerebrale massiccio nell'area operativa. Alla fine, questo paziente si è ripreso dopo 40 giorni di intervento chirurgico senza alcun deficit neurologico. La MRI 3D-ASL il 166° giorno ha mostrato un CBF bilaterale ben sviluppato e la DSA il 180° giorno ha mostrato una rivascolarizzazione ben sviluppata.