Una donna di 38 anni con una storia di morbo di Crohn e una recente diagnosi di nefropatia membranosa dimostrata da biopsia con trombosi della vena renale sinistra, si è presentata con una grave insufficienza renale acuta non oligurica e sovraccarico di volume. Quattro mesi prima dell'attuale presentazione, la paziente si era presentata al pronto soccorso con dolore al fianco sinistro e edema bilaterale degli arti inferiori. Le indagini di quel momento rivelarono una trombosi della vena renale sinistra (diagnosticata tramite ecografia Doppler) insieme a proteinuria di grado nefrotico (rapporto albumina-creatinina nelle urine [UACR] 7900 mg/g) e ipoalbuminemia (2,3 g/dL) ma con funzione renale conservata (creatinina sierica 0,76 mg/dL, velocità di filtrazione glomerulare stimata [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). Fu iniziata una terapia anticoagulante, irbesartan e furosemide e fu inviata per una valutazione nefrologica urgente in ambulatorio. Alla visita nefrologica, una settimana dopo, l'esame microscopico delle urine non rivelò ematuria microscopica o cilindri cellulari. La valutazione sierologica comprendeva livelli normali di C3 e C4; titoli negativi di anticorpi antinucleo (ANA), ANCA, anti-GBM e PLA2R; elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie senza bande monoclonali; e sierologia negativa per virus dell'immunodeficienza umana (HIV), epatite B e C. La paziente negò di aver fatto uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La settimana seguente, la paziente si è sottoposta a biopsia renale. I dettagli specifici riguardanti i metodi di microscopia sono elencati all'interno del. La microscopia ottica ha mostrato 1/21 glomeruli globalmente sclerosati con i restanti glomeruli che presentavano pareti capillari ispessite e rigide. Non è stata riscontrata alcuna significativa fibrosi interstiziale o atrofia tubulare e non sono state osservate crescenti. L'immunofluorescenza ha dimostrato una colorazione granulare nei capillari con C3, IgG, kappa e lambda; IgA e IgM sono risultate negative. La microscopia elettronica ha rivelato numerosi depositi di elettroni densi su base subepiteliale con diffusa eliminazione dei processi peduncolari e assenza di depositi mesangiali significativi. La colorazione PLA2R sulla biopsia è risultata negativa. È stata fatta una diagnosi di nefropatia membranosa. In base alla diagnosi di nefropatia membranosa non mediata da PLA2R, è stato poi effettuato un esame per la ricerca di neoplasie che comprendeva scansioni di tomografia computerizzata del torace, dell'addome e del bacino insieme a mammografie e Pap test, che non hanno evidenziato nulla di particolare. Non essendo state identificate cause secondarie, il caso di nefropatia membranosa è stato ritenuto di natura primaria. Nonostante il tromboembolismo venoso associato, è stata presa la decisione di procedere con un periodo di osservazione di sei mesi (mentre la paziente è stata mantenuta con irbesartan, furosemide e warfarin) prima di iniziare l'immunosoppressione, poiché le condizioni della paziente per quanto riguarda il sovraccarico di volume sono migliorate e la sua eGFR è rimasta normale. Quattro mesi dopo, la paziente è tornata al pronto soccorso dopo due settimane di febbre di basso grado, tosse, dispnea e espettorato verde. La radiografia del torace ha rivelato una malattia diffusa degli spazi aerei, che faceva pensare a una polmonite. Sono stati raccolti campioni di espettorato e sangue, ma non hanno mostrato alcuna crescita. La paziente è stata trattata per polmonite acquisita in comunità con moxifloxacina. I suoi sintomi sono migliorati gradualmente nel corso della settimana successiva. Tuttavia, nelle due settimane successive, ha sviluppato una dispnea, un'ipossia e un sovraccarico di volume in rapido peggioramento, con un aumento di peso di 17 libbre. È stata ricoverata in ospedale, dove la sua creatinina sierica era aumentata a 4,01 mg/dL, nonostante non avesse oliguria. Era anche sempre più proteinurica (UACR 21.430 mg/g) e ipoalbuminemica (1,9 g/dL). L'esame microscopico delle urine ha rivelato globuli rossi dismormici con pochi globuli rossi eversati. La valutazione sierologica ha dimostrato un basso livello di C3 (0,32 g/L; intervallo di riferimento 0,90-1,80 g/L), mentre il livello di C4 è rimasto normale. I titoli anticorpali ANCA, anti-GBM e PLA2R sono rimasti negativi. Il test con streptozyme è risultato negativo. Gli esami di cultura di sangue, urina e espettorato sono risultati negativi. L'ecografia Doppler ha mostrato vene renali bilaterali patented con risoluzione della precedente trombosi della vena renale sinistra (in particolare, questo non poteva escludere definitivamente una trombosi residua della vena renale, data la limitata sensibilità e specificità dell'ecografia) []; una scansione ventilazione/perfusione ha mostrato una bassa probabilità di embolia polmonare. La sua ipossia e sovraccarico di volume erano refrattari a una diuresi endovenosa aggressiva con contemporanea somministrazione di albumina ipertonica per via endovenosa, e lei è stata sottoposta a dialisi. Dato il suo corso clinico atipico e il sospetto di sviluppo di una glomerulonefrite rapidamente progressiva, è stata effettuata una biopsia renale ripetuta. La biopsia ripetuta ha dimostrato il seguente insieme di risultati sovrapposti a uno sfondo di nefropatia membranosa: ipercellularità endocapillare con predominanza di neutrofili, proliferazione mesangiale, gonfiore delle cellule endoteliali e crescenti cellulari attivi in 6/32 glomeruli. Zero di 32 glomeruli erano globalmente sclerosati senza significativa atrofia tubulare. Il pattern di immunofluorescenza è rimasto invariato con colorazione granulare nelle anse capillari per C3, IgG, kappa e lambda; IgA e IgM erano negative. La microscopia elettronica ha mostrato numerosi depositi di elettroni densi subepiteliali e mesangiali sparsi insieme a diverse lesioni a 'gobba'. Sulla base di questi risultati, è stata fatta una diagnosi di glomerulonefrite post-infettiva (PIGN, che si ritiene correlata alla sua recente polmonite) sovrapposta a nefropatia membranosa. A causa della mancanza di miglioramento della nefropatia membranosa durante il periodo di osservazione e del fatto che gli effetti antinfiammatori dei corticosteroidi possono essere di beneficio durante la sua presentazione acuta, è stato iniziato un trattamento con il regime 'modificato Ponticelli' con corticosteroidi e ciclofosfamide (dosati giornalmente a 1,5 mg/kg anziché ciclicamente). Due settimane dopo l'inizio dell'immunosoppressione, non dipendeva più dalla dialisi e il suo volume è migliorato mentre gradualmente diminuiva l'assunzione di diuretici. Un mese dopo la dimissione, la creatinina sierica era migliorata a 1,36 mg/dL, l'UACR era migliorata ma rimaneva in un range nefrotico a 11.044 mg/g, e l'albumina sierica era aumentata a 3,1 g/dL. Un anno dopo la dimissione (e 6 mesi dopo il completamento dell'immunosoppressione), la creatinina sierica era normalizzata a 0,72 mg/dL, l'UACR era diminuita a un range non nefrotico a 429 mg/g, e l'albumina sierica era normalizzata a 4,2 g/dL.