Nel marzo 2021, una paziente di 54 anni con una storia significativa di sclerosi multipla diagnosticata nel 2013, in trattamento con interferone-1beta da 7 anni, con carcinoma a cellule squamose del collo in seguito a dissezione del collo e tonsillectomia 2 settimane prima, si è presentata in ospedale con 1 giorno di debolezza del lato sinistro e deviazione della vista a destra della durata di 6 ore, suggestivo di attacco parziali. Durante il trasporto in ospedale, la paziente ha avuto un episodio ictale consistente in flessione bilaterale del braccio e rotazione a sinistra della durata di circa 15 secondi, durante il quale non ha risposto. All'arrivo al pronto soccorso, la paziente ha mostrato confusione post-ictale e letargia. Non vi era alcuna storia pregressa di ictus o convulsioni. L'esame della paziente era notevole per la preferenza della vista a destra, sebbene fosse in grado di seguire la linea mediana, e per la forza di 4/5 nell'estremità superiore sinistra e di 3/5 nell'estremità inferiore sinistra, secondo la scala NIH (National Institutes of Health) per l'ictus di 4 punti al momento del ricovero. La preoccupazione iniziale era per l'ictus e la paziente si è sottoposta a una tomografia computerizzata (TC) del collo e del capo che non ha evidenziato anomalie. I valori di laboratorio della paziente erano notevoli per la proteina C-reattiva (CRP) di 12,74 mg/L, la velocità di eritrosedimentazione (VES) di 42 mm/ora. L'angiogramma di testa e collo non ha evidenziato anomalie. I valori vitali della paziente erano significativamente elevati solo per la pressione arteriosa a 160/68 mmHg. La risonanza magnetica cerebrale urgente ha rivelato un'ampia iperintensità a T2/FLAIR delle fibre subcorticali U, più concentrata nei lobi occipitale e parietale, ma visualizzata anche nei lobi frontali, bilateralmente. Inoltre, innumerevoli punti focali post-contrasto, con sottile gradiente corticale, segnale basso nella regione pre- e post-centrale del giro occipitale, suggestivo di emorragia petecchiale. Nel complesso, questi risultati sono più coerenti con la sindrome di encefalopatia posteriore reversibile (PRES) Fig.. La paziente assumeva beta-interferone (Extavia) ogni due giorni (QOD) 0.3 mg per la SM per un totale di 15 dosi al mese. La sua terapia con interferone a domicilio è stata interrotta a causa della preoccupazione di un PRES secondario all'interferone rispetto a un processo carcinomatoso/paraneoplastico. Non sono stati registrati ulteriori episodi di convulsioni durante la degenza in ospedale, che è stata confermata con un elettroencefalogramma (EEG) continuo negativo per attività ictale. In occasione di un nuovo esame il 5 aprile, la VES era di 37 e la CRP era di 7.14. La registrazione EEG non mostrava alcuna evidenza di attività ictale. Tre giorni dopo è stata effettuata una nuova risonanza magnetica, che mostrava un miglioramento delle caratteristiche dell'imaging più indicative di un PRES. Non è stata riavviata la terapia immunomodulatoria dopo la diagnosi di PRES. La precedente nota intensificazione multifocale della maggior parte della corteccia in entrambi gli emisferi cerebrali, prevalentemente nelle posizioni parieto-occipitali bilaterali, non è più aumentata. Le sovrapposte iperintensità T2 e T2 FLAIR che coinvolgevano principalmente la sostanza bianca e parte della corteccia in queste regioni sono migliorate minimamente. Tuttavia, c'era un nuovo segnale T2 FLAIR nei solchi diffusamente nelle convessità cerebrali bilaterali prevalentemente adiacenti alle aree di iperintensità T2 FLAIR probabilmente correlate all'emodinamica vascolare di PRES forse con perdite di proteine, Fig.