Una paziente di 57 anni con cardiomiopatia non ischemica, senza altre comorbidità, si è presentata con dispnea di classe III secondo la New York Heart Association (NYHA) e con farmaci ottimali per l'insufficienza cardiaca, tra cui un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, un beta-bloccante, un bloccante del recettore dei mineralcorticoidi e un diuretico a basso peso molecolare, da un anno. L'esame fisico ha rivelato i seguenti risultati: il polso era a 105 b.p.m.; la pressione arteriosa era a 100/70 mmHg; e vene del collo congestionate con lieve edema bilaterale degli arti inferiori. L'elettrocardiogramma (ECG) mostrava un blocco di branca sinistra con durata QRS di 150 ms () senza notevole miglioramento. È stata sottoposta a valutazione mediante ecocardiografia che ha rivelato un LV dilatato con frazione di eiezione del LV (EF) = 25% mediante 2D, grave rigurgito mitralico e tricuspidale con lieve ipertensione polmonare. La valutazione della dissincronia meccanica ha rivelato un aumento del ritardo setto-parete posteriore (170 ms) (). È stata effettuata una coronarografia mediante tomografia computerizzata per escludere la stenosi coronarica. Il paziente era un candidato per CRT. Durante la procedura, il paziente era in sedazione cosciente. Dopo la sterilizzazione e la preparazione del paziente, è stata effettuata un'incisione pettorale sinistra per la cannulazione e il cablaggio della vena succlavia sinistra. Il seno coronarico è stato cannulato con successo utilizzando un catetere elettrofisiologico non deflettabile decapolare (catetere Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F—St. Jude Medical) e poi è stato introdotto un catetere CS. Dopo la cannulazione del CS, la venografia coronarica ha mostrato due rami; una grande vena cardiaca e un ramo laterale di dimensioni ridotte con una torsione prossimale (). Con una guaina del CS in avanzamento lungo la grande vena cardiaca, la venografia ha mostrato una grande vena posterolaterale che si riempie in modo retrogrado con una marcata tortuosità prossimale (). Il cablaggio del ramo laterale è stato fatto usando il filo PT2 LS 0.014 pollici per angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) (Boston Scientific), ma la posizione del filo era instabile a causa delle dimensioni ridotte della vena e della stimolazione del nervo frenico. Si è passati alla cannulazione della vena posterolaterale, che è stata collegata con difficoltà utilizzando un filo PT2 LS PTCA da 0,014 pollici (Boston Scientific). L'avanzamento del filo LV non è andato a buon fine, quindi è stato facilmente avanzato un palloncino coronarico compatibile, il catetere a palloncino Maverick PTCA (Boston Scientific) da 1,5 × 15 mm, fino al segmento distale della vena. Il palloncino è stato gonfiato fino a 8 ATM all'ostio della vena posterolaterale, cercando di avanzare il filo lungo il filo PTCA, ma ancora una volta non siamo riusciti a inserire il filo (). Per la stabilità della guaina e per facilitare l'inserimento del filo guida, è stato utilizzato un altro filo guida intermedio Asahi (Asahi Intec, Giappone) avanzato (buddy wire e tecnica di ancoraggio). La tecnica del filo guida intermedio è stata provata utilizzando due fili per angioplastica (PT2 MS PTCA wire 0.014-inch e Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) per raddrizzare la vena posterolaterale. La tecnica di ancoraggio, utilizzando il palloncino Maverick PTCA posizionato nella parte distale della vena posterolaterale e il suo albero tenuto con una forza verso il basso, non è riuscita a impiantare il filo guida. Non siamo riusciti a cannulare la vena utilizzando un sotto-selettore (). A causa della tortuosità venosa e della valvola competente gravemente compromessa evidenziata dal riempimento venoso ritardato, oltre ai tentativi di tutti gli interventi disponibili, abbiamo deciso di utilizzare il catetere a palloncino per PTCA non conforme (NC) Maverik (Boston Scientific) 2 × 20 mm che sporgeva dal sotto-selettore e gonfiato a 12 ATM, e sia il sotto-selettore che il palloncino sono stati fatti avanzare sul filo guida intermedio PTCA Asahi per superare sia la valvola competente che il segmento tortuoso e per evitare la dissezione CS (effetto Razor). Il sotto-selettore è passato con successo e ha canalizzato la vena posterolaterale, e quindi il filo guida LV (St. Jude Medical-QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) è stato facilmente impiantato e infine attraverso di esso (e). Sono stati ottenuti buoni parametri di rilevamento e stimolazione senza stimolazione diaframmatica. Infine, il cavo ventricolare destro (RV) (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) è stato impiantato convenzionalmente all'apice del RV e poi il cavo atriale destro (RA) è stato impiantato all'appendice atriale destra (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Tutti gli elettrodi sono stati collegati a una batteria di pacemaker biventricolare (St. Jude Medical-Allure RF) che è stata impiantata sottocute nella tasca. L'ECG post-impianto mostrava una durata del QRS di 92 ms con R dominante in V1. Il follow-up del paziente dopo 3 e poi 6 mesi mostrava che il paziente aveva una classe II della NYHA, un'EF migliorata al 35 e poi al 38% e tutti i fili impiantati erano ancora al loro posto.