Una donna ghanese di 37 anni si è presentata al pronto soccorso del nostro ospedale lamentando palpitazioni, difficoltà respiratorie, facile affaticamento e cefalee. Era stata indirizzata da un ospedale periferico come caso di trombocitopenia, anemia grave e gonfiore anteriore del collo. La storia medica passata rilevante includeva una diagnosi di morbo di Graves 2 anni prima di questo ricovero, per cui le fu somministrata una terapia antitiroidea. La sua storia familiare e psicosociale non era degna di nota. Divenne eutiroidea durante il trattamento, ma successivamente non rispettò la sua terapia e non si sottopose ai controlli a lungo termine. Quattro mesi prima del ricovero in corso, la paziente notò un abbondante sanguinamento mestruale con progressiva perdita di peso. Quattro giorni prima della presentazione, la paziente manifestò capogiri, facile affaticamento, abbondante sudorazione e tremori. Nell'ospedale di riferimento, dove era stata inizialmente ricoverata, le fu trasfusa del sangue intero, dopo che i risultati di laboratorio avevano mostrato anemia con emoglobina (Hb) di 3,2 g/dl (normale: 11,5-16,5 g/dl) con volume corpuscolare medio (MCV) di 79 fl (normale: 76-99 fl), conta dei globuli bianchi (WBC) di 8,3 × 109/l (normale: 4-10 × 109/l) e conta delle piastrine (PLT) di 1 × 109/l (normale: 150-450 × 109/l). L'esame fisico mostrò ecchimosi e lividi su tutto il corpo e petecchie sulle labbra inferiori con sanguinamento gengivale. Aveva un gonfiore anteriore del collo che si spostava quando deglutì, era diffuso, non doloroso, misurava 3 × 3 cm e non presentava rumori tiroidei. C'era esoftalmo, come dimostrato dal segno di Naffziger. Aveva anche un pannolino intriso di sangue con una quantità significativa di coaguli. Tutti gli altri sistemi di esame erano privi di rilievo. Durante il ricovero, la sua pressione arteriosa iniziale era di 121/68 mmHg. Aveva una frequenza cardiaca di 175 battiti al minuto con un polso debole e filiforme, la sua frequenza respiratoria era di 40 cicli al minuto e la saturazione di ossigeno periferica era del 97% con ossigeno somministrato tramite maschera facciale a una portata di 6 litri al minuto. Durante la valutazione primaria, era in grave sofferenza respiratoria e irrequieta, molto pallida e aveva le estremità fredde con una temperatura ascellare di 36,5 °C. Si è anche notato che sanguinava per vaginum. In base ai risultati di laboratorio del centro di riferimento (Hb: 3,2 g/dl e PLT: 1 × 109/l), è stata immediatamente programmata per ricevere plasma fresco congelato e cellule ematiche. Tuttavia, durante la valutazione iniziale al pronto soccorso, ha subito un arresto cardiaco. È stata avviata la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e si è ottenuto il ritorno della circolazione spontanea (ROSC). Successivamente è stata inviata al reparto di terapia intensiva (HDU) dopo la rianimazione per ulteriori valutazioni e gestione. Un esame emocromocitometrico completo ha mostrato un valore di Hb di 5,4 g/dl, MCV di 82,5 fl, conta dei globuli bianchi di 6,56 × 109/l, e PLT di 4,0 × 109/l. Il giorno 2 dell'ammissione, il suo esame emocromocitometrico periferico post-trasfusionale ha indicato due popolazioni di cellule: globuli rossi microcitici ipo-cromici e normocitici normo-cromici. Inoltre, è stata osservata neutrofilia e una marcata riduzione delle piastrine senza aggregazione. Questi risultati erano indicativi di molteplici trasfusioni di sangue e probabile malattia autoimmune, e si è considerata una diagnosi di ITP. Inizialmente, il paziente è stato trattato con 60 mg di prednisolone per via orale al giorno per 5 giorni, con un piano di riduzione graduale nell'arco di 4 settimane e supportato con 40 mg di esomeprazolo per via parenterale ogni 12 ore, e 1 g di acido tranexamico ogni 8 ore per 48 ore, in attesa di altri risultati dei test di laboratorio. La sierologia per i virus dell'epatite B e C e per il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è risultata negativa. I test di funzionalità tiroidea hanno rivelato un basso livello di ormone stimolante la tiroide (TSH) di 0,006 IU/ml (normale: 0,38-5,33 IU/ml), e livelli elevati di T3 libero sierico di 9,2 pmol/l (normale: 3,5-7,8 pmol/l) e di T4 libero sierico di 42,1 pmol/l (7,9-18,5 pmol/l). Gli autoanticorpi della tiroide hanno mostrato elevati livelli di anticorpi antiperossidasi della tiroide (TPOAb) di 58,91 IU/ml (normale: < 30 IU/ml), autoanticorpi del recettore TSH (TRAb) di 14,91 IU/l (normale: < 1,80 IU/l), e elevati livelli di anticorpi anti-tiroglobulina (TgAb) di 32,51 IU/ml (normale; < 4,11 IU/ml). Un esame ecografico della tiroide ha rivelato ghiandole eterogenee e ipoecogene di dimensioni medie, con un lieve aumento della vascolarizzazione, ma senza nodularità. È stata fatta una diagnosi di ITP indotta da malattia di Graves, e la paziente è stata iniziata al trattamento con propranololo 40 mg due volte al giorno e metimazolo 20 mg al giorno. La paziente è stata seguita presso le cliniche endocrinologiche ed ematologiche. Tre settimane dopo l'ammissione, i risultati dei suoi esami di funzionalità tiroidea, Hb e piastrine erano tutti entro i limiti normali. Dopo 5 mesi di trattamento e monitoraggio, sono stati richiesti gli autoanticorpi del recettore TSH, e sono risultati entro i limiti normali (TRAb 0,05 IU/l). Un riepilogo dei risultati della conta ematica completa della paziente dall'ammissione alla visita più recente è presentato nella Tabella.