Un paziente di sesso maschile di 71 anni affetto da cancro ai polmoni, con ostruzione totale del bronco superiore destro, si è sottoposto a lobectomia del lobo superiore destro con broncoplastica e dissezione dei linfonodi combinata con induzione preoperatoria e chemioterapia adiuvante con docetaxel e agenti a base di platino nel 2007. Successivamente, nel 2016, è stata eseguita una resezione parziale con dissezione radicale del collo destro per il cancro alla lingua pT1N1M0. Nel 2016, un nuovo nodulo non diagnosticato vicino al sito dell'anastomosi, come metastasi polmonare del cancro alla lingua, è stato trattato con radioterapia di 36 Gy in un precedente ospedale. Il tumore ha risposto in modo transitorio alla radioterapia, ma è progredito. Alla prima visita nel 2018, un tumore che coinvolgeva i due lobi rimanenti ha compresso l'arteria polmonare alla fine della sezione superiore del tronco superiore. Inoltre, il tumore si è esteso dalla periferia del sito dell'anastomosi alla biforcazione trachea e all'afflusso alla vena cava superiore (SVC) della vena azygos (legata in precedenza), che era stata legata in precedenza, insieme al lato membranoso del bronco principale destro. Nel 2016, la radiografia del torace alla prima visita di rilevamento della recidiva ha suggerito una recidiva dei linfonodi lobari vicino al sito dell'anastomosi. Alla broncoscopia, il sito dell'anastomosi bronchiale era alla periferia dei due anelli dalla biforcazione trachea; si sospettava un'infiltrazione tumorale nell'immediata periferia sul lato membranoso, ma non è stato possibile ottenere una diagnosi istologica dalla biopsia in quel sito. La metastasi a distanza non è stata osservata nella tomografia a emissione di positroni con fluorodeossiglucosio, e lo stadio clinico era lo stadio IB di cT2aN0M0, se si trattava di un tumore polmonare primario. Il paziente ad alto rischio non aveva anomalie nell'elettrocardiogramma e nell'ecocardiografia nonostante una storia di angina vasospastica coronarica; tuttavia, sia il %ppo-FEV1 che il %ppo-DLco erano leggermente inferiori al 40% (38,0 e 37,8%, rispettivamente) nel test di funzionalità polmonare. Poiché la radioterapia era già stata eseguita dal precedente ospedale e non era stato possibile selezionare i farmaci appropriati in assenza di informazioni sulla diagnosi definitiva e sulla mutazione genetica, abbiamo selezionato il trattamento chirurgico più efficace nonostante il paziente fosse ad alto rischio. Per la gestione chirurgica, dopo aver assicurato e tagliato il lato prossimale della principale arteria polmonare con una sternotomia mediana, il tumore a contatto con il moncone della vena azygos è stato separato in modo sicuro dalla SVC, e la pneumonectomia a manica è stata eseguita con una buona visione tramite approccio posteriore laterale toracico. La sternotomia mediana in posizione supina è stata eseguita in anestesia generale. La parte prossimale della principale arteria polmonare destra poteva essere fissata solo davanti al principale bronco sinistro a causa della grave adesione dalla bifurcazione tra la trachea e il principale bronco destro. La principale arteria polmonare destra è stata occlusa per circa 15 minuti per evitare il deterioramento della dinamica circolatoria. Sebbene i restanti linfonodi attorno alla trachea siano stati sezionati e la SVC sia stata adeguatamente distaccata, è stato difficile confermare l'adesione tra il tumore e la vena azygos sotto visione diretta da questa posizione. Dopo aver diviso il sito prossimale della principale arteria polmonare destra con una graffatrice vascolare, è stata eseguita una toracotomia laterale posteriore nella posizione laterale sinistra. Il moncone della vena azygos, che era a contatto con il tumore, poteva essere osservato dal lato della cavità toracica. Dopo aver tagliato la vena polmonare inferiore e la vena del lobo medio, l'area attorno al moncone della vena azygos è stata staccata e divisa al bordo della bifurcazione dalla SVC usando una graffatrice vascolare. Poiché il moncone bronchiale prossimale all'anastomosi mostrava infiltrazione di cellule tumorali mediante sezione congelata, è stata eseguita una sleeve pneumonectomia. Il principale bronco sinistro e la trachea distale sono stati esposti e mobilizzati con dissezione spuntata per evitare un eccessivo peeling e preservare il massimo apporto di sangue. Dopo aver diviso il principale bronco sinistro, è stato inserito un tubo a spirale dal campo operatorio; il moncone bronco-tracheale al di sopra della carena è stato poi resecato. I margini prossimale e distale sono stati confermati come radicali mediante sezioni congelate. La ricostruzione è stata eseguita mediante telescopizzazione del principale bronco sinistro nella trachea distale per superare il marcato disaccordo di calibro. La trachea distale, attorno all'anastomosi, presenta un'area ispessita e a bassa mobilità, quindi i primi tre punti di sutura sul margine più profondo dell'anastomosi sono stati annodati esternamente e 15 punti di sutura interrotti con un PDS 3-0 sono stati posizionati alternativamente da entrambi i lati. Dopo aver annodato le suture, il sito dell'anastomosi è stato coperto con cuscinetti di grasso pericardiale. L'esame patologico postoperatorio ha diagnosticato una recidiva di carcinoma a cellule squamose del polmone, a causa della sua somiglianza con il precedente tipo istologico. Un tumore di dimensioni pari a 40 × 32 × 30 mm di diametro presentava necrosi centrale a causa della radioterapia. I linfonodi resecati erano privi di metastasi. Nel periodo postoperatorio, è stato necessario un trattamento per insufficienza circolatoria associata ad aritmia e polmonite, ma il paziente è stato trasferito in un ospedale pubblico il giorno postoperatorio 87 per la riabilitazione. È ancora vivo 13 mesi dopo l'operazione senza problemi di anastomosi e recidive.