Gli autori hanno ottenuto il consenso informato scritto dalla paziente. Non è stata richiesta l'approvazione dell'IRB, in quanto si tratta di un caso clinico. La paziente era una donna di 65 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia, diabete, occlusione aterosclerotica dell'arteria succlavia destra e dell'arteria femorale destra, e aneurisma aortico toracico. Fu ricoverata nel nostro ospedale con una denuncia di emiparesi destra (MMT = 2) e afasia motoria. Il punteggio Glasgow Coma Scale fu E4V3M6 all'arrivo. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) ponderata alla diffusione della testa mostrò un'area ad alta intensità nella corteccia insulare sinistra e nel lobo temporale sinistro []. L'arteria succlavia sinistra non era chiara []. L'elettrocardiogramma mostrò un ritmo sinusale all'arrivo. Il nostro neurologo iniziò una terapia conservativa con eparina (10.000 U/giorno) e clopidogrel 75 mg/giorno. I sintomi della paziente migliorarono il giorno successivo al ricovero; tuttavia, persisteva una lieve emiparesi (MMT = 4). Il neurologo ci consultò il giorno 6 circa un trattamento chirurgico per la paziente. L'angiografia a tomografia computerizzata (CTA) del collo e della testa mostrò un'occlusione completa dell'arteria succlavia sinistra, che si estendeva dalla sua origine fino a poco prima della biforcazione della carotide. Si sospettava un'occlusione di tipo 1A. L'arteria succlavia sinistra fu anastomizzata con l'arteria vertebrale sinistra tramite un piccolo ramo dell'arteria occipitale []. L'arteria cerebellare anteriore era ben sviluppata, sebbene vi fosse un piccolo aneurisma non rotto []. L'arteria cerebellare posteriore era ipoplasica []. La paziente aveva subito un trattamento chirurgico per un aneurisma aortico toracico con sostituzione vascolare 7 mesi prima in un altro ospedale. La CTA mostrò anche una grave stenosi dell'arteria succlavia sinistra e una stenosi intermedia dell'arteria brachiocefaliche destra []. Sospettavamo un'occlusione dell'arteria succlavia sinistra nel sito di anastomosi dell'innesto vascolare artificiale. Non effettuammo un'angiografia cerebrale per paura di un danno da catetere all'innesto vascolare artificiale. La tomografia a emissione di fotoni singoli (SPECT) mostrò una diminuzione generale del flusso sanguigno nell'emisfero cerebrale sinistro a riposo []. La SPECT per stress acetazolamide non fu effettuata nella fase iniziale dell'ictus ischemico, poiché vi era il rischio di un ictus ricorrente. Il paziente ebbe un secondo ictus il giorno 16. La CTA ponderata alla diffusione mostrò aree ad alta intensità nei lobi temporali e parietali sinistro []. La paziente presentò emiparesi destra, afasia motoria e sindrome di Gerstmann. Fu somministrato argatroban idrato (30 mg/giorno per 2 giorni seguito da 10 mg/giorno per 5 giorni) e aspirina (200 mg/giorno). Il giorno 17, i sintomi della paziente migliorarono, ad eccezione della persistente emiparesi destra (MMT = 4) e della sindrome di Gerstmann. Nonostante le intense cure mediche, la paziente ebbe un ictus ricorrente. Il flusso sanguigno collaterale dall'arteria posteriore comunicante ipoplasica non era vitale. Inoltre, il flusso sanguigno collaterale dalla circolazione posteriore tramite l'anastomosi dell'arteria occipitale non fu preso in considerazione a causa della grave stenosi dell'arteria brachiocefaliche destra. Pertanto, lo sviluppo del flusso sanguigno collaterale non fu possibile dopo lunghe e ripetute terapie antipiastriniche. Inoltre, non ci aspettavamo che il rischio di iperperfusione fosse così elevato, poiché il flusso sanguigno dell'arteria succlavia sinistra era condiviso con l'arteria brachiocefaliche destra. Pertanto, decidemmo di effettuare un intervento chirurgico vascolare acuto nella fase acuta dell'ictus. A causa di una grave stenosi dell'arteria succlavia sinistra, non è stato possibile effettuare un bypass arterioso di sinistra o ascellare. Abbiamo consultato il nostro chirurgo endovascolare riguardo al rischio di effettuare un'angioplastica transcatetere. C'era il timore di una lesione della sutura dell'innesto sintetico dell'aorta, che potrebbe essere catastrofica se effettuata su questo paziente. Inoltre, volevamo evitare una complicata ricostruzione vascolare in due fasi, che avrebbe comportato un bypass arterioso di sinistra a seguito di un'angioplastica di sinistra, per ridurre l'invasività. Sebbene abbiamo preso in considerazione un bypass a cappuccio, l'arteria succlavia sinistra era troppo sottile per consentire un flusso sanguigno sufficiente. Inoltre, il paziente aveva aneurismi non rotti nella MCA destra e nell'arteria comunicante anteriore. Abbiamo evitato il bypass a cappuccio nel caso in cui fosse stato necessario un taglio chirurgico per aneurismi in futuro. L'arteria succlavia destra con stenosi intermedia era l'unica scelta per il sito del donatore. Il paziente aveva una storia di occlusione arteriosclerotica dell'arteria femorale e dell'arteria succlavia destra ed era stato sottoposto a ricostruzione vascolare. Non eravamo certi delle condizioni dell'innesto dell'arteria radiale. Pertanto, abbiamo deciso di effettuare un bypass arterioso da carotide a carotide con un innesto vascolare sintetico. Il giorno 25 è stata eseguita la ricostruzione vascolare. È stata somministrata una doppia terapia antipiastrinica (aspirina 200 mg/die e clopidogrel 75 mg/die) fino a 7 giorni prima dell'intervento e poi è stata continuata con un'unica terapia antipiastrinica (aspirina 200 mg/die) fino all'intervento. Il paziente è stato posizionato supino in anestesia generale. Il potenziale evocato somatosensoriale (SEP), il potenziale evocato motorio (MEP) e la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) sono stati monitorati. Inizialmente, il collo è stato ruotato verso il lato sinistro di circa 30°. È stata praticata un'incisione cutanea lineare lungo il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) per esporre la CCA destra. Dopo aver esposto 3 cm della CCA destra, abbiamo iniziato la procedura sul lato opposto. Il collo è stato ruotato verso il lato destro di circa 30° e è stata praticata un'incisione cutanea lineare lungo il muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Abbiamo poi esposto la CCA sinistra, l'ECA e la CCA. Il verde indocyanina mostrava un moncone di una CCA isolata. La lunghezza del moncone era di circa 10 mm. In base alla lunghezza del moncone e al diametro della CCA, abbiamo scelto un innesto vascolare Gore-Tex® Stretch da 6 mm e un suturatore Gore-Tex® CV-7. Abbiamo poi esposto la CCA sinistra, l'ECA e la CCA. Il verde indocyanina mostrava un moncone di una CCA isolata. La lunghezza del moncone era di circa 10 mm. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip aneurisma di titanio sul muscolo sternocleidomastoideo sinistro. Inoltre, abbiamo posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver completato l'anastomosi, abbiamo poi posizionato un clip sulla CCA destra e abbiamo rilasciato la CCA destra. Il tempo totale di clamp della CCA destra è stato di 21 min e 52 s. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. 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Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. 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Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. Dopo aver regolato la lunghezza dell'innesto vascolare, abbiamo poi posizionato un clip sul muscolo sternocleidomastoideo destro. Abbiamo poi eseguito un'anastomosi end-to-side della CCA sinistra e della CCA destra con un suturatore in esecuzione. 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