Una donna caucasica di 45 anni si è presentata con una perdita di peso di 20 kg in 9 mesi e acanthosis nigricans del viso e della zona lombare e inguinale (A). Un anno prima le era stato diagnosticato il diabete mellito. Il trattamento iniziale con metformina e sitagliptin non ha avuto successo. I livelli di glucosio nel plasma (500 mg/dl) e di emoglobina glicata (HbA1c, 11.3%) erano elevati. L'intensa terapia insulinica convenzionale e la somministrazione di 600 IU/d tramite pompa insulinica non sono riuscite a raggiungere livelli accettabili di glucosio nel sangue. All'ammissione, il suo indice di massa corporea era di soli 18 kg/m2. Abbiamo iniziato un'insulina iv continua. Per raggiungere livelli di glucosio nel sangue di circa 300 mg/dL, erano necessarie circa 6 IU/h. Dopo aver somministrato l'insulina iv per 72 ore, abbiamo iniziato un piano di terapia insulinica convenzionale intensiva (isofano insulin [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, Insulin human rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, più correzione con un fattore di 1:15, con un livello di glucosio nel sangue target di 90-120 mg/dL). Un esame approfondito non è riuscito a rivelare alcuna causa (para)neoplastica per la perdita di peso e la resistenza all'insulina. Abbiamo considerato la possibilità di una sindrome da resistenza all'insulina di tipo B a causa di acanthosis nigricans combinata con perdita di peso e elevati marker sierici di autoimmunità, in particolare l'antigene A anti-sindrome di Sjögren e l'antiribosomal P (). Tuttavia, un primo esame degli anticorpi del recettore dell'insulina è risultato negativo. Infine, un esame di immunoprecipitazione è risultato fortemente positivo per gli anticorpi anti-recettore dell'insulina (A), confermando la diagnosi di resistenza all'insulina di tipo B. Né Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) per 6 giorni né la plasmaferesi (cinque volte in 14 giorni) hanno migliorato il livello di glucosio nel sangue o permesso di ridurre la dose giornaliera di insulina. Abbiamo quindi iniziato a somministrare alla paziente un protocollo di combinazione di rituximab (750 mg/m2 in due dosi a distanza di 2 settimane), ciclofosfamide (100 mg/d per via orale, in modo continuo) e desametasone (40 mg/d per 4 giorni al mese), in conformità con il protocollo NIH (B) (), che è stato ben tollerato. Le cellule B sono state eliminate già 2 settimane dopo la prima somministrazione di rituximab, ma sono tornate a livelli quasi normali 4 mesi dopo, senza ricadute (B). La ciclofosfamide è stata temporaneamente sospesa a causa della bassa conta dei globuli bianchi. Non sono stati segnalati altri effetti collaterali importanti. Nei 2 mesi successivi, la dose giornaliera di insulina poteva essere ridotta a 30 IU/d, indicando già una risposta alla terapia. Il benessere della paziente è migliorato notevolmente. I livelli di glucosio a digiuno variavano da 80 a 110 mg/dL, e l'HbA1c è diminuita da 11.8 a 9.9%. Quattro mesi dopo la prima dose di rituximab, il trattamento con insulina poteva essere completamente sospeso, e i livelli di glucosio a digiuno sono rimasti entro il range normale da 66 a 107 mg/dL. L'HbA1c è ulteriormente diminuita al 6.5% (B). L'acantosi nigricans è migliorata (B). In linea con la completa remissione clinica, gli autoanticorpi del recettore dell'insulina sono stati negativi (A). Abbiamo quindi sospeso la ciclofosfamide e il desametasone e iniziato un regime di mantenimento con azatioprina 100 mg al giorno per 1 anno. L'azatioprina è stata scelta per l'esperienza con questo farmaco immunosoppressivo nel lupus eritematoso sistemico e perché molti pazienti con resistenza all'insulina di tipo B sono positivi per gli anticorpi associati al lupus, compresa la nostra paziente. Da allora è in remissione (B).