Una paziente di 58 anni si è presentata in ospedale lamentando afasia e declino cognitivo, che erano iniziati due settimane prima della visita (). Quattro settimane prima della visita in ospedale, la paziente aveva ricevuto la prima dose del vaccino COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19, Oxford Astra-Zeneca®). La paziente non ha avuto alcun evento avverso durante la vaccinazione. In termini di storia medica, le era stata diagnosticata la malattia di Graves 20 anni prima e aveva ricevuto un trattamento medico in quel momento. Successivamente, la paziente ha ottenuto una completa remissione e da allora non ha assunto alcun farmaco. All'ammissione, il paziente mostrava segni vitali stabili ed era vigile. L'esame neurologico non rivelava debolezza degli arti, deficit sensoriali o deficit dei nervi cranici. La valutazione del linguaggio rivelava afasia transcorticale e agrafia, con disabilità di calcolo e agnosia digitale. I risultati degli esami del sangue erano normali, ad eccezione di una riduzione dei livelli di emoglobina (Hb; 9,4 g/dL; range normale 12-16 g/dL). La risonanza magnetica cerebrale rivelava iperintensità nella sostanza bianca subcorticale bilaterale e nell'area periventricolare destra, sia nelle immagini ponderate in T2 che in quelle ponderate per la diffusione. L'imaging ponderato per la suscettibilità (SWI) rivelava ipointensità nella stessa area della lesione, e la diffusione era limitata anche nelle immagini ponderate per la diffusione, sebbene senza miglioramento del contrasto (). L'analisi di un campione di liquido cerebrospinale (CSF) mostrava un numero di globuli bianchi pari a 4/mm3, una concentrazione di proteine pari a 43,6 mg/dL e un livello di glucosio pari a 66 mg/dL (glucosio sierico pari a 154 mg/dL). La rilevazione di un rapporto CSF/glucosio pari a 0,5 o inferiore non era considerata significativa, poiché probabilmente attribuibile a un ritardo temporale nella procedura di puntura lombare. Considerando i risultati dei test attuali, si sospettava un'encefalomielite acuta disseminata post-vaccinazione (ADEM), e si somministravano 1 g di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 5 giorni. La risonanza magnetica del midollo spinale veniva eseguita per distinguerla da altri disturbi demielinizzanti del CNS; tuttavia, i risultati erano insignificanti. L'indice di IgG era pari a 0,49, e le bande oligoclonali nel CSF, gli anticorpi anti-acquaporina 4 nel siero e gli anticorpi anti-mielina oligodendrocitica nel siero erano negativi. Dopo la terapia con steroidi ad alte dosi, il paziente ha ottenuto un punteggio di 21 nel mini-mental state examination coreano, mostrando un miglioramento di 3 punti nel dominio "attenzione e calcolo" rispetto a prima della terapia con steroidi. L'afasia è migliorata e il paziente è stato in grado di parlare parole e frasi semplici. Inoltre, il paziente è stato in grado di eseguire addizioni e sottrazioni di un solo numero. Tuttavia, il declino cognitivo è persistito. Pertanto, è stata iniziata una terapia con immunoglobuline per via endovenosa (IVIg) a 400 mg/kg/giorno al giorno 13, durata 5 giorni. L'afasia e la funzione cognitiva sono migliorate leggermente durante la terapia con IVIg, ma il livello delle piastrine è sceso a 10,8 K il giorno 3 della somministrazione di IVIg (giorno 15 di ammissione), e la febbre di ≥38°C è persistita dal giorno 5 della somministrazione di IVIg (giorno 17 di ammissione). I risultati degli esami del sangue indicavano pancitopenia (conta dei globuli bianchi 3.920/mm3; Hb, 6,8 g/dL; e conta piastrinica, 44.000/mm3). Il livello della proteina C-reattiva era di 8,5 mg/dL (range normale 0,0-0,3 mg/dL), e procalcitonina era di 0,54 ng/mL (range normale 0-0,5 ng/mL). Si sono effettuate colture di sangue, espettorato e urine per identificare la causa della febbre, ma i risultati sono stati insignificanti. Il test degli anticorpi virali nel siero era negativo. I campioni di CSF sono stati sottoposti a reazione a catena della polimerasi e sono risultati negativi per herpes simplex virus, virus varicella-zoster e virus Epstein-Barr. La tomografia computerizzata del torace e dell'addome non indicava infezione, ma mostrava epatomegalia e splenomegalia. Successivamente, il paziente è stato indirizzato al reparto di emato-oncologia per febbre di causa sconosciuta e pancitopenia che è durata più di una settimana. Si sospettava un caso di HLH. Sono stati inoltre effettuati ulteriori esami del sangue e biopsie del midollo osseo. La biopsia del midollo osseo non ha indicato emofagocitosi. Tuttavia, sei degli otto criteri diagnostici HLH-2004 sono stati soddisfatti, tra cui febbre, splenomegalia, citopenia (Hb 6,8 g/dL e piastrine 44.000/mm3), ipertrigliceridemia (trigliceridi 268 mg/dL), aumento della ferritina (>1.675 mcg/L) e riduzione dell'attività delle cellule natural killer (cellule NK) (<40,0 pg./mL). Di conseguenza, il paziente è stato diagnosticato un probabile caso di HLH a seguito della vaccinazione COVID-19, sulla base della sequenza temporale, sebbene non sia stato definitivamente dimostrato. La splenectomia è stata pianificata per valutare le cause preesistenti di HLH (diverse dalla vaccinazione) e il trattamento. Purtroppo, il paziente è morto il giorno 28 a causa di ipotensione improvvisa e insufficienza multiorgano.