Signora di 31 anni, nullipara, con una storia di 2 mesi di progressiva peggioramento della dispnea, che peggiorava durante i periodi mestruali e che era associata a tosse secca e difficoltà respiratoria quando era sdraiata. La dispnea veniva alleviata tenendo un cuscino extra mentre dormiva di notte. Aveva anche una storia di lieve distensione addominale, notata durante i periodi mestruali, che si manifestava con mestruazioni abbondanti e dolorose della durata di 5-7 giorni, con una storia concomitante di mancata gravidanza nonostante avesse cercato assistenza in una clinica della fertilità. Non aveva una storia di febbre, sudore notturno, perdita di peso, gonfiore degli arti inferiori, consapevolezza del battito cardiaco o facile affaticamento. Non aveva una storia familiare significativa di malattia, non era allergica ai farmaci e non fumava né beveva alcolici. Durante il decorso della malattia riferì di aver fatto uso di diversi antibiotici e di farmaci a base di erbe, senza alcun miglioramento. All'esame era vigile, non pallido, non presentava edema degli arti inferiori e aveva segni vitali stabili. L'esame del sistema respiratorio rivelava un aspetto normale del torace, espansione toracica bilaterale, trachea leggermente deviata verso il lato sinistro, riduzione del fremito vocale tattile sul lato destro del torace, percussione con ottundimento sulla regione inframammaria e intermammaria destra e assenza di respiro sul lato corrispondente. Il lato sinistro del torace era normale. L'addome rivelava una lieve distensione, quindi non presentava cicatrici, né massa evidente palpabile né tenerezza con ottundimento positivo e il resto degli esami sistemici erano normali. Inizialmente è stata curata nel reparto ambulatoriale di medicina di famiglia e poi è stata indirizzata al reparto di ginecologia a causa del sospetto di sindrome di Meigs, in seguito alla scoperta di versamento pleurico di destra alla radiografia e ascite addominale con ingrossamento ovarico all'ecografia. I risultati dei test di laboratorio di base sono come indicato. Nel reparto di ginecologia è stata esaminata da un consulente ginecologo e, dopo una discussione con un consulente radiologo, è stata raccomandata una topografia computerizzata (CT) del torace e dell'addome, che ha suggerito un moderato pneumotorace con collasso parziale del lobo inferiore destro (), masse ovariche bilaterali ingrossate con moderata idrouretonefrosi sinistra dovuta ad un brusco assottigliamento dell'uretere distale (). Il team di chirurgia generale è stato coinvolto e, a causa del peggioramento della difficoltà respiratoria, è stato inserito un tubo toracico per il drenaggio sul lato destro del torace, che ha alleviato la difficoltà e sono stati prelevati campioni di liquido pleurico. I risultati dell'analisi dei campioni hanno rivelato un essudato infiammatorio acuto contenente abbondanti globuli rossi e neutrofili. La paziente è stata sottoposta a laparoscopia diagnostica da parte di un chirurgo generale e ginecologo consulente per effettuare una biopsia dei tessuti e una possibile resezione della massa ovarica, ma è stata convertita a laparatomia esplorativa a causa di ampie aderenze, vescicole endometriosiche e scarsa visualizzazione. Prima della conversione a laparotomia, è stato coinvolto l'urologo e è stato inserito uno stent endoscopico doppio J nell'uretere sinistro per alleviare il restringimento dell'uretere sinistro e per facilitare la visualizzazione dell'uretere durante la laparotomia, in modo da ridurre al minimo il rischio di lesioni ureteriche iatrogene. L'addome è stato aperto tramite incisione sub ombelicale mediana con riscontri di ascite emorragica, bacino distorto con ampie aderenze e vescicole endometriosiche visibili, sospette di endometriosi. La borsa di Douglas è stata obliterata con vescicole endometriosiche e le tube di Falloppio sono state distorte bilateralmente con la fimbria attaccata alle piccole viscere. È stata visualizzata solo la porzione anteriore dell'utero. Sono state osservate masse ovariche multiple bilaterali, la più grande misurava circa 2 cm. Fegato, rene, vescica urinaria e milza sono apparsi normali. È stata presa una biopsia dei tessuti dalle aderenze intorno alle tube di Falloppio e è stata effettuata una adesiolisi, con istologia che ha rivelato endometriosi (). La paziente post-operatoria è stata mantenuta in terapia antibiotica, con ceftriaxone 1 g per via endovenosa ogni 12 ore per 3 giorni e paracetamolo 1 g per via endovenosa ogni 8 ore per 3 giorni, e petidina 100 mg per via intramuscolare ogni 12 ore per 1 giorno. Alla luce dei risultati di un'endometriosi addominale estesa, si sospettava che l'endometriosi toracica fosse la causa dell'iniziale distress respiratorio; tuttavia, a causa di vincoli finanziari e mancanza di esperienza, la paziente non poteva sottoporsi a broncoscopia o a toracoscopia videoassistita. Pertanto, la decisione di effettuare una pleurodesis chimica per alleviare i sintomi con bleomicina è stata presa con successo. La paziente è stata dimessa il 4° giorno dopo l'ammissione con dolore minimo al sito dell'incisione, nessuna difficoltà respiratoria, nessuna tosse e programmata per un follow-up in ambulatorio con inizio di un trattamento sintomatico per ridurre il dolore e le forti emorragie durante le mestruazioni a causa dell'endometriosi. In occasione delle visite di controllo successive, effettuate il giorno 7, il giorno 21, a 6 settimane e a 3 mesi, la paziente era tornata alle sue attività quotidiane senza aver avuto episodi di difficoltà respiratoria e senza aver ridotto il volume di sanguinamento durante le mestruazioni. Tuttavia, lamentava ancora dolori mestruali, soprattutto nella regione addominale inferiore. Da notare che lo stent ureterico era stato rimosso il giorno 21 dopo l'intervento chirurgico e le successive immagini rivelavano la risoluzione dell'idronefrosi senza alcuna ostruzione ureterica evidente.