Un uomo di 76 anni è stato ricoverato nel nostro reparto di emergenza in ambulanza alle 19:37 a causa di un improvviso disturbo del linguaggio durato 40 minuti. La cartella clinica rivelava una precedente diagnosi di ipertensione da otto anni e di fibrillazione atriale cronica da sei anni. Era in trattamento con farmaci antiipertensivi per via orale, ma non riceveva un trattamento anticoagulante. La sua storia familiare non rivelava alcun disturbo neurologico e negava di avere una storia di acufeni, traumi cranici o interventi chirurgici al cranio. All'esame neurologico, il paziente era vigile, ma presentava un'afasia fluente con errori parafrasici e incapacità di nominare, leggere o scrivere. I nervi cranici erano intatti e tutte le modalità di sensibilità o forza muscolare erano normali. L'esame fisico rivelava una temperatura corporea di 36,8 °C, una frequenza cardiaca di 84 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 20 respiri al minuto e una pressione arteriosa di 158/76 mm Hg (1 mm Hg = 1,33 kPa). Si ordinò una TAC non contrastata cerebrale d'emergenza, e il risultato non mostrò né emorragie intracraniche né cambiamenti ischemici precoci. Gli esami di laboratorio erano normali, tra cui conta ematica completa, glucosio, elettroliti, coagulazione, e test di funzionalità epatica e renale. Considerato l'inizio acuto della manifestazione clinica e una storia di fibrillazione atriale senza anticoagulazione, si ritenne che l'embolia cerebrovascolare che coinvolgeva il centro del linguaggio sensoriale nella regione temporale dell'emisfero dominante fosse la diagnosi più probabile. A 36 minuti dall'ammissione, il paziente ricevette una trombolisi endovenosa con una dose standard di alteplase (0,9 mg/kg di peso corporeo), con un tempo di inizio-ago di 73 minuti. Prima della trombolisi, il paziente aveva un punteggio di 6 sulla scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) e la scala di Rankin modificata (mRS) era di 2. Per determinare se vi fosse un'occlusione dei vasi cerebrali e la necessità di una trombectomia ponte, si pianificò immediatamente una TAC multimodale, compresa una TAC del capo e del collo e una perfusione cerebrale, dopo l'inizio della trombolisi. I risultati indicarono che i vasi intracranici erano chiaramente visualizzati, senza occlusione di grandi vasi o rami. Lo stato di iperperfusione regionale nella regione temporale sinistra fu riconosciuto sulla perfusione cerebrale, con caratteristiche di aumento sia del flusso sanguigno cerebrale che del volume cerebrale per valutare il possibile carico di microemorragie cerebrali, in quanto si era verificato un sanguinamento post-trombolisi. I risultati non hanno indicato alcuna evidenza di microemorragie cerebrali, ma una cospicua vascolarizzazione venosa nel lobo temporo-occipitale sinistro e nel cervelletto. Quando abbiamo riesaminato l'imaging iniziale dell'angiografia CT, la visualizzazione precoce del segmento del seno trasverso sinistro, precedentemente descritta come contaminazione venosa, aveva ripreso la nostra attenzione. È stata ordinata un'angiografia digitale di sottrazione (DSA), che ha rivelato un DAVF del seno trasverso sinistro e del seno sigmoideo (TS-SS DAVF) alimentato principalmente dall'arteria occipitale ipsilaterale e dalle branche dell'arteria meningeale media. L'aumento del flusso di shunt dalla fistola e il combinato stenosato del seno sigmoideo a valle hanno causato ipertensione venosa e drenaggio venoso retrogrado direttamente nelle vene corticali. Il paziente ha rifiutato l'embolizzazione endovascolare e non ha manifestato nuovi sintomi durante una visita clinica di controllo di 3 mesi.